[案例学习]怎样理解“不可抗辩条款”

基本内容：《保险法》第十六条 订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。 投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费。 投保人因重大过失未履行如实告知义务，对保险事故的发生有严重影响的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，但应当退还保险费。保险人在合同订立时已经知道投保人未如实告知的情况的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。 保险事故是指保险合同约定的保险责任范围内的事故。相关解读：

两年不可抗辩条款在理赔案例中有很多解读，最高法的三个司法解释也没有对这项条款作进一步的明确说明，笔者找到一份文件《江苏省高级人民法院关于审理保险合同纠纷案件若干问题的讨论纪要》（苏高法审委【】1号）对这一项条款作了大致的解释。

"第二十条 保险合同订立时事故已发生，投保人就此向保险人作了不实告知，保险合同成立两年后，被保险人或者受益人以可抗辩期已过为由，要求保险人对该项隐瞒的事故赔偿或者给付保险金的，人民法院不予支持。被保险人或者保险标的因前款规定的事故之外的其它原因发生新的保险责任范围内的事故的，无论该保险事故是否发生在保险合同成立后两年期间内，保险人应当依据保险合同的约定赔偿或者给付保险金。"

个人理解：1、某客户购买重疾险，但该客户在投保前就已经确诊为癌症，达到重疾险赔付标准。这种情况可以认定为“保险合同订立时事故已发生”，不受两年不可抗辩条款保护。所以无论客户是否两年后申请理赔，保险公司均可拒付。 2、某客户购买重疾险，但该客户在投保前患良性肿瘤，没有达到重疾险赔付标准，投保后一年内发现新的恶性肿瘤，达到了重疾赔付标准呢。这种情况认定为“保险合同订立时事故没有发生”，受两年不可抗辩条款保护。如果客户在投保两年后申请理赔，应按照法条“自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同”执行，保险公司应当给付。

【相关案例】

四川省乐山市中级人民法院

民事判决书

（）乐民终字第1079号

上诉人（原审原告）：陈某甲，男，汉族，农民。

委托代理人：王彬，四川升力律师事务所律师。

被上诉人（原审被告）：中国某某人寿保险股份有限公司乐山中心支公司，住所地：四川省乐山市市中区，组织机构代码：74692915-8。

负责人：曾毅，该公司总经理。

委托代理人：官万敏，该公司职员。

委托代理人：汪彬，该公司职员。

陈某甲因与中国某某人寿保险股份有限公司乐山中心支公司人身保险合同纠纷一案，不服四川省乐山市市中区人民法院（）乐民初字第1286号民事判决，向本院提起上诉，本院依法组成合议庭，于10月14日公开开庭审理了本案，上诉人陈某甲及其委托代理人王彬、被上诉人中国某某人寿保险股份有限公司乐山中心支公司委托代理人官万敏、汪彬到庭参加诉讼，本案现已审理终结。

原审法院审理查明：原告陈某甲之父陈某乙，因右肺腺癌于8月10日入中国人民解放军成都军区总医院住院治疗，至8月24日病情平稳后出院。8月25日，陈某甲为陈某乙在被告处投保《某某人生终身寿险（万能型）》，包括：主险智盈人生（810）：保险金额80000元、保险期间为终身，年交保费4000元；附加险：智盈重疾、无忧意外、无忧医疗A。合同约定的身故保险金受益人为陈某甲。陈某甲和陈某乙均在“询问事项”栏就病史、住院检查和治疗经历等项目勾选为“否”。两人均签字确认其在投保书中的健康、财务及其他告知内容的真实性，并确认被告及其代理人已提供保险条款，对条款进行了说明，尤其对免除保险人责任条款、合同解除条款进行了明确说明。合同条款第1.2条约定：“您提出保险申请，我们同意承保，本主险合同成立。主险合同自我们同意承保、收取首期期交保险费并签发保险单开始生效……”（庭审中，双方确认合同自9月2日起生效）；第4.1条约定：“请您或受益人在知道保险事故后10日内通知我们。如果您或受益人故意或者因重大过失未及时通知，致使保险事故的性质、原因、损失程度等难以确定的，我们对无法确定的部分，不承担给付保险金的责任，但我们通过其他途径已经及时知道或者应当及时知道保险事故发生或者虽未及时通知但不影响我们确定保险事故性质、原因、损失程度的除外”。合同7.1条就保险人的明确说明义务、投保人的如实告知义务以及保险人的合同解除权进行了约定。7.2条约定：“前条规定的合同解除权，自我们知道有解除事由之日起，超过30日不行使而消灭。自本主险合同成立之日起超过二年得，我们不得解除合同；发生保险事故的，我们承担给付保险金的责任”。

9月6日至6月6日，陈某乙因右肺腺癌先后9次到中国人民解放军成都军区总医院住院治疗。9月11日，陈某乙以3月28日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金。被告于9月17日以陈某乙投保前存在有影响该公司承保决定的健康情况，而在投保时未书面告知为由，向原告送达解除保险合同并拒赔的通知。陈某乙、陈某甲于10月24日诉至一审法院请求判决被告继续履行保险合同并给付重大疾病保险金30000元。12月18日，本院裁定准许了陈某乙、陈某甲的自愿撤诉申请。

3月11日至3月14日，陈某乙再次因右肺腺癌入院治疗，中国人民解放军成都军区总医院对其所作的出院诊断为：右肺腺癌伴全身多次转移（Ⅳ期，含骨转移）。3月24日，陈某乙因病死亡。原告陈某甲遂诉至本院，请求被告给付陈某乙的身故保险金80000元。上述事实，有人身保险投保书、《某某人生终身寿险（万能型）》保险合同、保单回执、陈某乙的住院病历、理赔申请书、理赔决定通知书、陈某乙的死亡证明以及原、被告的陈述等证据予以证实。

原审法院认为：《中华人民共和国保险法》第十六条规定：“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或者因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任……”。从该条文文义分析，投保人故意或重大过失未履行如实告知义务，保险人有权自知道解除事由之日起三十日内行使合同解除权；自合同成立之日起超过二年发生解除事由的，保险人不得行使合同解除权。

本案中，投保人陈某甲在陈某乙因右肺腺癌住院治疗好转后，于出院次日即向被告投保，在投保时故意隐瞒被保险人陈某乙患有右肺腺癌的情况，违反了上述如实告知义务，保险人依法享有解除合同的权利。因上述解除事由在保险合同订立时已经发生，且陈某乙在9月6日至6月6日期间，即合同成立后二年内因右肺腺癌先后9次到中国人民解放军成都军区总医院住院治疗，却在合同成立二年后的9月11日才以3月28日的住院病历为据向被告申请赔付重大疾病保险金，又在陈某乙因右肺腺癌死亡之后要求被告赔付身故保险金80000元，其主观恶意明显，该情形不属于保险法第十六条第三款的适用范围，原告不得援引该条款提出抗辩。被告自原告方向其申请理赔的9月11日起始知道该解除事由，即于9月17日向原告送达书面通知拒付并解除合同。根据《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款的规定，原、被告之间的《某某人生终身寿险（万能型）》保险合同自上述解除通知到达原告的9月17日起解除。如原告方对解除通知有异议，因双方未约定异议期，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释二》第二十四条的规定，原告应该在解除通知到达之日起三个月内起诉或仲裁。本案中，原告未在三个月异议期内提起有效的民事诉讼或仲裁以对抗被告的解除通知，故双方合同已于9月17日起解除。原告以3月24日陈某乙的因病死亡为由诉至本院，请求被告依照合同约定给付陈某乙身故保险金80000元没有法律依据，本院依法不予支持。

据此，依照《中华人民共和国合同法》第九十六条第一款、《中华人民共和国保险法》第十六条、《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释二》第二十四条的规定遂判决：驳回原告陈某甲的诉讼请求。本案案件受理费减半收取后为900元，由原告陈某甲负担。

宣判后，陈某甲不服上述判决，向本院提起上诉称：一、一审认定上诉人投保时故意隐瞒投保人身体健康状况事实不清，签订投保书时，被上诉人的业务员并未询问被保险人的身体健康状况，也未让投保人亲笔书写阅读提示书；二、原审适用法律错误，按《保险法》第十六条规定和最高人民法院关于适用《中华人民共和国保险法》若干问题的解释（一）第5条第3款规定，保险人不能解除合同；三、原审认定被上诉人于9月17日解除合同后，上诉人在3个月内未提出诉讼或异议的事实不清。上诉人于10月24日提起过诉讼。综上请求二审法院撤销原审判决，重新改判支持上诉人原诉讼请求；一、二审诉讼费由被上诉人承担。

被上诉人中国某某人寿保险股份有限公司乐山中心支公司答辩称：原判认定事实清楚，适用法律正确，请求驳回上诉，维持原判。理由是一、投保时，答辩人已尽到询问义务，陈某甲、陈某乙故意隐瞒已患病的情况；二、陈某甲、陈某乙在“人身保险投保书”签字确认健康告知的真实性，根据《保险法司法解释二》第三条规定，应认定答辩人对投保人进行了健康询问，上诉人故意违反如实告知义务；三、原审适用法律正确，“投保后2年内，发生保险事故，2年后申请理赔的，保险人可以拒付解约”，本条中保险事故是指投保后新增保险事故，本案是投保前，保险事故已发生，投保2年内陈某乙连续9次因病住院，保险事故持续发生，但其直到2年后才申请理赔，以上行为是上诉人对法律条文的曲解，于情于理不应获得支持。综上请求二审法院驳回上诉，维持原判。

本院二审查明事实与原审法院查明事实一致，对原审法院查明事实予以确认。

本院认为，针对上诉人的上诉理由，本案争议焦点是被上诉人中国某某人寿保险股份有限公司乐山中心支公司是否应赔付上诉人陈某甲的保险金？首先，本案中，上诉人认为签订投保书时，被上诉人的业务员并未询问被保险人的身体健康状况，也未让投保人亲笔书写阅读提示书，不是其真实意思表示。本院认为，陈某甲、陈某乙在《人身保险投保书》“投保人、被保险人、其他被保险人申明和授权栏”中签名确认投保单内容的行为，依据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释（二）》第三条规定“投保人或者投保人的代理人订立保险合同时没有亲自签字或者盖章，而由保险人或者保险人的代理人代为签字或者盖章的，对投保人不生效。但投保人已经交纳保险费的，视为其对代签字或者盖章行为的追认。保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”应当认定上诉人陈某甲在签订保险合同时是其真实意思表示，被上诉人保险公司对投保人进行了健康询问，上诉人故意违反如实告知义务。

其次，上诉人认为原审适用法律错误，按《保险法》第十六条第三款规定，保险公司不能解除合同，《中华人民共和国保险法》第十六条规定“订立保险合同，保险人就保险标的或者被保险人的有关情况提出询问的，投保人应当如实告知。投保人故意或因重大过失未履行前款规定的如实告知义务，足以影响保险人决定是否同意承保或者提高保险费率的，保险人有权解除合同。前款规定的合同解除权，自保险人知道有解除事由之日起，超过三十日不行使而消灭。自合同成立之日起超过二年的，保险人不得解除合同；发生保险事故的，保险人应当承担赔偿或者给付保险金的责任。投保人故意不履行如实告知义务的，保险人对于合同解除前发生的保险事故，不承担赔偿或者给付保险金的责任，并不退还保险费…”从该条条文上分析，“自合同成立之日起超过二年保险人不得解除合同”是指保险人不得解除合同的前提是自合同成立之日起二年后新发生保险事故，本案中保险合同成立时保险事故已经发生，被保险人、受益人在合同成立之日起两年后请求保险人赔偿或者给付保险金，保险人根据保险法第十六条第二款主张解除保险合同，被保险人、受益人即本案上诉人以保险法第十六条第三款为抗辩的，是对该条文断章取义，其该项上诉理由本院不予支持。

再次本案诉争合同被上诉人已于9月17日解除，上诉人虽于10月诉至法院，后撤诉，上诉人对本案于3月起诉，早已超过异议期起诉，根据《最高人民法院关于适用﹤中华人民共和国合同法﹥若干问题的解释二》第二十四条的规定，上诉人应该在解除通知到达之日起三个月内起诉或仲裁而未起诉，故本院不予支持。

综上，上诉人的上诉理由，没有法律依据，不能成立，原审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。本院依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十条第一款第（一）项的规定，判决如下：

驳回上诉，维持原判。

本案二审案件受理费1800元，由上诉人陈某甲负担。

本判决为终审判决。

案例来源：裁判文书网

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