中国骨科菁英会·菁英公开课 创伤专业直播于11月7日完美落幕，由陈杭教授主讲的：《肱骨近端骨折内固定术中复位技巧》精彩分享，引起了大家的热烈讨论，一起来看看精华内容吧！
主讲：陈杭教授
四川省骨科医院
中国骨科菁英会创伤专业会员
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回播链接：
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导读
肱骨近端骨折不同于股骨远端骨折，因为在它的大小结节上附着重要的肩袖组织，它本身的血供情况决定术后的愈合情况，在术中怎样在较好的复位同时保护血供和肩袖组织是非常重要的。
01
解剖
1. 结节为肩袖肌肉止点
大结节—冈上肌、冈下肌、小圆肌
小结节— 肩胛下肌
2. 重建结节骨折＝修复肩袖
02
血供
肱骨近端血供主要来自旋肱前和旋肱后动脉，且后者提供3倍以上肱骨头血供，骨折过程中应根据血管分型判断受伤部位，手术中尽量保留残存血供。
03
影像学评估
1.骨折线向干骺端延伸 < 8 mm
2.内侧软组织铰链移位 > 2 mm
3.骨折端内侧背侧相对骨干的移位 > 5 mm
4.解剖颈骨折
——Hertel R. JSES，
If all three are present, 97%positive predictive value.
04
手术适应症
1. 肱骨头－干移位≥肱骨干直径50％
2.内翻或外翻畸形≥20°
3.肱骨大结节移位≥５ｍｍ，大结节>2mm
4. 因素：年龄、职业、运动能力、健康状况
05
内固定的方式
1.微创经皮克氏针固定
2.水泥钉固定
3.钢板固定
06
手术入路
1. 三角肌-胸大肌入路（DP）
2. 三角肌劈开入路（DS）
3. 三角肌-胸大肌入路（DP）：切开复位内固定、人工关节置换
4. 三角肌劈开入路（DS）：髓内钉、MIPO
5.肩关节中立位时
mid-acromion
—— superior border of the axillarynerve was 66.6±5.7 mm
—— inferior axillary nerve was 75.7±5.8 mm
Sunny Cheung. J Shoulder Elbow Surg ()
6.锁定钢板
角度固定,支撑肱骨头,有效抵抗内翻应力
Inter-locking避免了螺钉的松动
标准技术：结节间沟后2-4mm，大结节下5-8mm
7. 并发症发生率34%，螺钉穿出14.8%，再次手术19%
8. 治疗上二难之处：牢固固定
9.肱骨近端髓内钉设计的改进
顺行直型髓内钉，近端多平面，多方向固定
短钉，细钉，远端交锁髓内钉，静力或动力固定
10.进针点选择
肱骨头顶端
二头肌腱后10mm外
冈上肌腱止点内侧10-15mm
肱骨干正侧位片的解剖轴线上
11.髓内钉近端插入肱骨头表面下方2~3mm，以充分利用骨密度较高软骨下骨对髓内钉的“第五锚定点”作用
12. 即使在骨质疏松的情况下，软骨下骨一般仍具有较高密度，除了4枚头部交锁螺钉外，软骨下骨可被认为是第五固定点，有利于稳定性。13. 非常重要的是，必须在主钉进钉点与肱骨头外侧骨折线之间具有足够大的间距，以避免该区域产生不可控的劈裂。
07
关键影响因素
1.骨折分型
2.骨质
3.内侧柱的连续性
4.结节的粉碎情况
5.坏死的风险
6.关节的适配度
7.功能要求
08
术前考虑
1. 影像学检查
2. 骨折分型：Neer几部分、内、外翻、干骺端是否粉碎
3.手术指征是否明确、预后怎样
4. 适宜技术及术者擅长：ORIF IN MIPO
09
推荐方案
1.外展嵌插II、III部分、干骺端粉碎——MIPO
2.内翻II、III部分、干骺端粉碎——IN(骨质疏松)
3.III、IV部分、骨折脱位——ORIF
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选择内固定的注意点
1.头碎裂严重、薄、关节面缺损>40%慎用内固定
2.头劈裂
3.髓腔太窄
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病例分享
唐某，女性，62岁
黄某，女性，56岁
总结
复位技巧总结：
1. 5#Ethbond线——牵引复位、加强固定
2. 1.5mm、2mm、2.5mm螺纹针——撬棒、临时固定
3. 手法复位、利用内固定物复位
4. 重要的解剖标标志：肱二头肌腱长头腱、结节间沟、断端骨皮质形状的吻合等
