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非手术治疗
●传统观念认为，移位< 1cm、成角<45°的肱骨近端骨折的患者通常采用保守治疗。大约85%的患者可采用保守治疗。然而，由于新的内固定器械层出不穷，手术指征已经扩大。更积极的手术方法是否能更好地改善患者临床结果有待研究明确。
●单纯移位的大结节骨折难以接受。有学者认为大结节移位超过5mm功能结果差。
●对于没有累及肱骨干的肱骨近端骨折，首先采用简单的吊带悬吊制动。
●当患者疼痛减轻和骨折稳定时开始被动活动。通常在伤后2~3周开始钟摆运动，然后逐渐全方位活动。
●伤后6~10周，骨折通常已经基本愈合，可开始力量操练。
●保守治疗时，理疗很重要。Koval 等研究表明，一部分骨折时，可提前2周开始理疗。
●数项研究表明，肱骨近端骨折采用保守治疗临床结果还不错。
●虽然在肱骨近端解剖钢板问世之前进行研究，但这些研究表明，针对二部分外科颈骨折、移位的三部分和四部分骨折，手术和保守治疗的临床结果并无差别。
手术治疗
●患者肯定对术后结果有着合理的期望值，患者还必须认识到术后物理治疗的重要性。
术前计划
●术前必须行常规影像学检查，既要X线平片又要CT扫描。
●每例肱骨近端骨折不甚相似，在大多数情况下，在进入手术室之前应有计划地选择好内固定方法。然而，术中看到具体的骨折情况时才能确定内固定方法。因此，骨科医生应准备不同手术方案的手术固定器械。
●如果术中不适合骨折内固定，骨科医生必须准备半肩置换。
●肱骨近端骨折手术固定方法多种多样。在本章中，笔者将介绍几种当今常用的内固定方法。最终合适的内固定方法的选择取决于：患者的个体化、骨折的类型和骨科医生自身的习惯和水平。
体位
●本章节已讨论过的肱骨近端骨折手术沙滩椅位最方便，患者接近坐位，屈髋和屈膝。患者尽可能靠手术床的外侧，允许肩关节全方位活动。外侧支撑物支撑，以帮助患者维持在手术床上。
●术中C臂机透视判明复位的质量，C臂机最佳位置是增强球管置于肩部后方，C臂从上方跨过患者（图2）。
入路
●手术入路取决于所使用的手术方法，将在手术技巧部分进一步讨论。
●最常用的手术入路是经胸大肌三角肌入路。
单纯大结节骨折的固定方法
●患者置于沙滩椅位。
●切口起于肩峰尖部外侧向上臂远端延伸。
●另一切口平行肩峰外缘，用于切开修补肩袖。
●翻开切口皮瓣。
●沿三角肌纤维方向劈开三角肌，可从肩峰分离三角肌前束。
●也可采用经胸大肌三角肌入路。
●三角肌不宜劈开至肩峰下Scm，以避免损伤腋神经。在劈开三角肌远端缝合，以防止无意延长劈裂三角肌。
●本章节中介绍的所有切开手术过程都应清理骨折间血肿以利复位。
●通常大结节向后或向上移位。外展和外旋肩关节将缓解肩袖肌后上方的牵拉，使大结节更易于复位。
●通过肩袖肌牵拉缝合可获得良好的复位。
●然后用克氏针临时固定（技术图1A、B）。
●如果位置良好，可通过克氏针空心钉固定。
●选择合适长度的空心钉以达到足够的把持力（技术图1C、D），但也不能太长而产生临床症状。
●可加用垫圈利于固定。
●另外，骨质差的骨质疏松患者用缝线将大结节缝至肱骨近端比用空心钉固定的效果更好。
●可在骨折床的深面安置两个锚钉（技术图1E）。
●每个锚钉上的两条缝线通过钻孔的大结节骨片打结固定于其上（技术图1F）。
●缝线也可穿过大结节骨片的骨-肌腱界面，然后穿过肱骨干上的钻孔打结固定，本章后面的内容会讨论。
●如果手术入路时将三角肌前束剥离肩峰，术毕必须用不可吸收线将其缝回肩峰。
切开复位缝合固定
●患者置于沙滩椅位，根据骨折类型，采取三角肌胸大肌入路或者三角肌劈裂入路。
●肱骨头劈裂骨折时，切开肩袖间隙，此间隙的显露可直视肱骨头关节面。
●如果需要，可与完整的大小结节和肩袖对合。
●建议采用5号不可吸收缝线或1mm捆绑线经肩袖肌腱多组缝合。
●肩胛下肌腱和后上方的肩袖肌腱应一起缝合（技术图2A）。
●应在骨折线的远端钻孔，结节间沟的两侧骨质最好，应能牢固缝合（技术图2B、C）。
●多数情况下，要求解剖复位。
●累及大结节的三部分骨折时，首先应将肱骨头复位固定于肱骨干上，然后复位大结节。
●对于高位外科颈骨折，应将缝线穿过任何尚存的结节固定于肱骨头上以利维持固定。
下期再续……
原文摘自《Wiesel骨科手术学（第三卷）》
主编：SamW.Wiesel（美）；主译：张长青
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