<病例分享>——陈旧性同侧跟骨距骨骨折手术治疗一例

今天的病例由沈阳军区总医院足踝外科的田竞教授带来，内容引自第二届足踝创伤后遗症诊治学习班。

陈旧性同侧跟骨距骨骨折手术治疗一例

病例情况

男性患者，19岁

主诉：全身多发骨折术后半年余，左足肿痛、畸形并活动受限

现病史：

患者因半年从10米高处坠落致伤，诊断为腰4椎体爆裂骨折、双足跟骨粉碎性骨折、左侧距骨骨折、骨盆骨折。

伤后X线

伤后CT

讨论1-第一次手术方案

1、手术时机

2、手术入路

3、固定方式

4、潜在风险

第一次术后-大体像

第一次术后-X线

讨论2-第一次手术

1、手术存在什么问题？

2、术后会有什么后果？

第一次手术后三个月

第一次手术后五个月

第一次手术后六个月

讨论3-第二次手术方案

1、二次手术方案？

2、手术入路？

文献复习及方案制定

发病率低：跟骨骨折 2.7% 合并距骨骨折

距骨骨折11.5%合并跟骨骨折

伤因复杂：高能量损伤—开放性骨折

低能量损伤—坠落伤

软组织合并症严重

治疗后并发症较多

一《Foot & ankle INT》 1996（Sanders）

处理策略

例数

ORIF

1

一期融合

4

膝下截肢

1

保守治疗

3

一《Foot & ankle INT》

ORIF-先复位及固定距骨（11例）

并发症

例数

踝关节创伤性关节炎

3

距下关节创伤性关节炎

5

距骨坏死

1

一《Injury》

1993- 45例（Ⅰ级创伤中心）

并发症

例数

距下关节炎

28

距骨坏死

4

伤口深部感染

5

一距骨延迟愈合治疗方案选择依据

↑

一期植骨+内固定

OR一期植骨+距舟关节融合

一跟骨畸形愈合的治疗思路

↑

截骨矫形+丘部重建

OR距下关节“双楔形”植骨融合

先处理距骨

前内侧切口—取出螺钉、便于复位

+后外侧纵切口

（规避原手术切口）

第二次手术

摇摆体位，便于显露双侧切口

第三次手术踝关节后侧软组织松解（改善足下垂）

跟腱延长+后侧关节囊松解

爪形趾矫形

↑新问题：跟腱延长、踝关节背伸后，钢板顶压皮肤

解决方案：透视下经皮取出，规避外侧“L”型切口创面问题