复杂病例的功能医学思维（上）---<功能医学医生>专业分享

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医学思维训练是一个临床医生在成长过程中必须要学习的一门课程，今天就功能医学思维进行探讨，这也是基于我在临床治疗中的一个实际案例进行分析。

案例：W先生，54岁

主诉：以睡眠障碍、失眠为主，伴有左膝和背部疼痛，经常性便秘，诊断为II型糖尿病，高脂血症，脂肪瘤，罹患过敏性鼻炎多年，经常有感染，曾经接受手术治疗。

家族史：糖尿病

服用药物：二甲双胍，拜糖平，朋友推荐使用三七粉预防心脑血管疾病，间断服用褪黑素、镁，以及临床药物佐必克隆协助睡眠。

生活方式

饮食： 较清淡，口味偏辣，青菜水果均衡，肉类少，主食常用少量红薯替代，进食时间为早餐10点，午餐3点，晚餐7点，常睡前吃夜宵。饮水量少，经常喝咖啡提神。

排便：容易出现便秘，大便干结，1-2天一次。

运动：每天1小时，步行或者器械锻炼。

睡眠： 失眠，入睡困难，易醒，质量不佳，每晚11-12点入睡，晨8时起床。打鼾，未进行睡眠呼吸暂停监测。

9月赴德检查阳性结果如下：

·维生素D缺乏

·雌激素偏高，睾酮、黄体酮水平下降

·LDL偏高，总胆固醇水平正常

·T细胞活性偏高，免疫系统功能显示活性略高

·重金属汞超标

·食物敏感：牛奶、奶制品、鸡蛋、猕猴桃、部分坚果

· 粪便检测显示肠道梭菌感染

德国医生建议方案：

首先借助药物DMS200胶囊进行排毒治疗，为接下来可能进行的干细胞治疗调理好机体内环境。

口服自体血滴剂（德国特色免疫疗法，调整免疫过高的状况）及维生素D。

补充黄体酮，每天晚上服用，可以改善睡眠质量，替代之前的安眠药。

对于患者体内荷尔蒙失衡的状态（雌激素过多，缺少雄激素），建议服用Letrozol（来曲唑，在我国临床治疗中一般用于乳腺癌患者），它能够抑制睾酮转化为雌二醇。

补充剂方案：益生菌、液体维生素D、硫辛酸、黑草油、辅酶Q10、黄体酮、来曲唑。

我们从中分析德国医生的治疗思路，补充益生菌，再用鼠尾草油进行杀菌治疗，补充维生素D的水平，补充硫辛酸来改善糖代谢，补充辅酶Q10来提高三羧酸循环，改善患者的疲劳症状等。

患者接受治疗一个月以后复诊，自觉使用黄体酮辅助睡眠后得到一定改善，偶尔还是需要安眠药物来促进睡眠。

医生经问诊后考虑患者的状态是因为工作压力一直比较大，所以在类固醇转化时会出现皮质醇转化较多导致性腺激素生成不足。

后续方案

▷建议继续使用黄体酮，如果出现失眠症状也可同时加用安眠药物。

▷建议患者使用磷脂酰丝氨酸（PS）来平衡皮质醇和性激素之间的水平。

▷建议目前含服的黄体酮在服完之后进行晨起激素水平检测，根据结果再决定下一阶段用药剂型如何选择。

▷建议复查维生素D及微量元素，同时监测全身荷尔蒙及血糖。依据服药后效果来确定检测时间，如果效果明显6个月后进行血液检测，如果效果不佳，则2个月后进行血检。

另外一位德国医生的意见是，考虑患者存在腰背酸痛的症状，主要是由于肝代谢和心血管的问题，给出了一些建议，但患者没有采用执行。

患者接受治疗2个月后，出差期间出现一过性晕厥，当地医生考虑为体位性低血压所致，患者担心是否与黄体酮治疗相关，但医生认为与黄体酮无关，建议复查激素水平。

301医院复查结果：

睾酮升高（7.38ng/ml）

雌二醇降低（18.35pmol/L）

孕酮升高（7.38mmol/L）

糖尿病监查指标：

空腹血糖偏高（7.6nmol/L）

高密度脂蛋白降低（0.99mmol/L）

甘油三酯升高（2.04mmol/L）

血常规：平均红细胞血红蛋白浓度降低（317g/L）

1月份患者在305医院做了一次体检，报告如下：

心电图提示：正常心电图

心率：78次/分

甘油三酯增高（2.21 mmol/L）

低密度脂蛋白增高（3.37 mmol/L）

高密度脂蛋白降低（1.01 mmol/L）

载脂蛋白B增高（1.30 mmol/L）

血清淀粉酶增高134.9U/L

空腹血糖及糖化血红蛋白均正常

维生素D增高62.84pg/ml

同型半胱氨酸12.9umol/L

基于病人的糖尿病病史，体内炎症，且血脂及同型半胱氨酸异常，进一步检查：LPP脂蛋白颗粒分型检测；MTHFR及APOE基因分型检测；有机酸代谢分析；氧化压力分析；肾上腺压力分析；营养元素及重金属分析。

功能医学检测结果：

1.有机酸代谢分析

丙酮酸(Pyruvate)水平下降，β-羟基丁酸(β-Hydroxybutyric Acid, BHBA)水平升高，这两个指标以及乳酸是糖尿病患者发生酮症时可能出现异常的指标，其中丙酮酸是碳水化合物代谢的产物，偏低表示体内肝糖分解或糖异生供能的过程被抑制，考虑患者摄入碳水化合物相对不足，身体以脂肪作为主要的供能原料，所以可以看到β-羟基丁酸(β-Hydroxybutyric Acid, BHBA)水平升高，另一方面，也可能与患者长期服用二甲双胍进行糖尿病控制有关。

线粒体功能评估看到α-酮戊二酸以及富马酸的水平都是异常的，提示患者可能存在维生素B3的不足，导致三羧酸循环出现异常。

肝脏代谢与维生素B族相关指标中，α-羟丁酸(α-Hydroxybutyrate, AHBA)水平升高，焦谷胺酸(Pyroglutamate)水平下降。α-羟丁酸是身体内谷胱甘肽合成的速率指针，如果偏高标志着身体对于谷胱甘肽的需求是增加的。焦谷氨酸是肾脏与小肠对氨基酸回收的指标，水平下降反映了部分毒素暴露的可能性，或者面临较高的氧化压力以及谷氨酸水平不足。

α酮-β-甲基戊酸(Alpha-keto-beta-methylvaline acid, AKBM)偏高标志着维生素B族的缺乏，尤其是维生素B1和B5，另外毒性金属(砷、汞、锑、镉)可能导致代谢功能受阻，从而导致α酮-β-甲基戊酸水平升高。

神经递质代谢产物中，砒碇甲酸(Picolinate) 水平升高，而一般用来衡量神经递质状态的高香草酸和香草基扁桃酸都处于正常范围，5-羟吲哚醋酸反应5-羟色胺的水平也是良好的，这意味着患者在经受神经精神压力时的反应似乎并不是那么高，后面肾上腺压力的结果也可以佐证这一点。吡啶甲酸是体内色氨酸代谢的旁路，一般而言，体内色氨酸代谢时经色氨酸-烟碱酸代谢路径形成烟碱酸，如果体内酵素ACMSD改变了这个代谢路径从而形成旁路，就会产生吡啶甲酸，说明体内经受了较高的免疫或发炎刺激。换句话说，可以通过这个指标判断体内的炎症水平。

肠道菌群代谢指标中，马尿酸(Hippurate)、二羟基苯丙酸(3,4-Dihydroxyphenylpropionic Acid, DHPPA)水平升高，尤其是二羟基苯丙酸升高非常明显，这与梭状芽孢杆菌在体内过度繁殖有关，通过前面分析的信息中可以看到患者曾在德国进行粪便检测，也发现了梭状芽胞杆菌升高这一点。马尿酸在体内可以是因为肝脏代谢苯丙酸时导致的水平升高，一方面可能是患者摄入含有防腐剂的食物过量，基于对此患者饮食的考量，基本不会出现这种情况，所以仍考虑是患者肠道菌群失衡导致的。

2.压力荷尔蒙检测

ACTH偏低，皮质醇和活性皮质醇水平都是正常的，DHEA略低，DHEA-S正常，从中并未看到患者处于明显的肾上腺应激状态，但应注意到的是，分泌型免疫球蛋白slgA水平明显下降,sIgA是由粘膜分泌的，当分泌被压抑时，会增加广泛的被病原菌感染的危险，同时也更容易受环境及食物过敏原的影响增加过敏的感受性。此患者肠道功能并不是很好，和前面相关肠道菌群检测相互佐证。另外，由此指标下降可以看到如果患者饮食安排不当时，对于肠道的影响是非常明显的。

3.氧化压力评估

氧化伤害的指标丙二醛、花生四烯酸过氧化物和硝化酪氨酸的水平都有升高，尤其是硝化酪氨酸水平非常高，这标志着患者的氧化压力是极其大的。谷胱甘肽过氧化物酶和谷胱甘肽转硫酶的水平都明显下降，前面有机酸检测中也看到患者对于谷胱甘肽的需求量是明显升高的。对于患者的肝脏解毒状况，虽然我们没有发现特别严重的问题，但可以看到氧化压力水平是明显升高的，身体动员了大量的抗氧化物质来进行对抗，所以谷胱甘肽的需求量是明显增加的。

4.营养与毒素检测

营养元素中硒、锂水平下降，硒是已知的一种重要的抗氧化物质，和克山病、大骨节病、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、胃肠疾病等都有关，硒具有非常好的抗氧化能力，可以增强免疫。锂对中枢神经具有调节作用，还有镇静、控制神经紊乱、改善免疫、提升造血功能等作用。硒水平的下降和患者抗氧化能力下降以及氧化伤害具有对应性，锂的水平下降也许对于患者的失眠是一个促进因素。

高毒性元素中汞、铅、镍都严重超标，汞升高造成人的易怒、失眠、疲劳、记忆力降低、肢体颤抖，引发口腔炎、牙龈炎，胃肠道和肾脏功能障碍，造成免疫力下降。铅对于记忆力、智力、生育能力都有影响，可以造成精神障碍、失眠、食欲不振、贫血、便秘、肾功能障碍等。所以之前德国医生考虑的患者重金属蓄积的过程对于他的症状表现得到了相互印证。

具毒性元素中锑、钡、铋、铊、锡等都有不同程度的升高，说明患者重金属蓄积的状况确实比较严重。

5.LPP脂蛋白检测中LDL升高，HDL下降，Apo-B水平升高，HCY水平正常，MTHFR和ApoE基因分型也属正常，所以患者之前的HCY水平更多是基于他的生活方式中营养元素摄取不足造成的。

未完待续，请继续关注下期……