肝癌立体定向放疗（SBRT）进展

对于肝癌放射治疗，国际上的专家们更倾向于SBRT（肝癌立体定向放疗治疗），从的ASTRO会议开始，关于SBRT治疗肝癌的研究逐年增多。

1、SBRT对肝癌是否有效？

该研究试图探索立体定向放疗（SBRT）联合肝动脉介入栓塞化疗（TACE）是否有更好的病理上的完全缓解率（PCR）。研究纳入了从9月至4月就诊的65例原发性肝细胞癌的患者，这些患者被随机分成单纯SBRT组（31例）与SBRT TACE组（34例），入组的患者基线情况为：Child分级为32例A级和33例B级；64例为原发性肝细胞癌，1例为肝细胞癌合并胆管癌；55例患者有1个病灶，9例患者有2个病灶，1例患者有3个病灶。48例患者有丙型肝炎，6例有乙型肝炎。

65例患者接受SBRT的平均剂量为4000cGy（800-5000cGy），GTV平均体积为33.4cc（0.5-186cc），PTV平均体积为50.1cc（2.5-313.2cc），ITV平均体积为112.1cc（17.1-485cc）其中34例患者在接受SBRT的同时，接受TACE治疗。治疗结束后疗效的评价依据RECIST评价标准进行评价。

组别

单纯SBRT组

SBRT TACE组

例数

31

34

Child分级

A级

B级

例数

32

33

病理类型

原发性肝癌

原发性肝癌合并胆管癌

例数

32

33

病灶数

1

2

3

例数

55

9

1

肝炎类型

乙肝

丙肝

例数

6

48

结果：中位随访时间为10.4个月，35人达到CR（53.8%），18人达到PR（27.7%），6人为PD SD（9.2%）。

这些患者中，那些在放疗的同时接受TACE或接受的放疗剂量>=4000cGy的单纯SBRT患者更容易达到CR（分别为75% vs35.4% p=0.002，64.6% vs 26.7% p=0.01）。1年局部控制率：联合TACE组为92.3%，单纯SBRT组为78.9%，p=0.046；在单纯SBRT组中，剂量>=4000cGy的患者与<4000cGy的患者分别为91.8%和67.7% p=0.038。12例患者治疗结束后接受了肝移植术。

结果显示SBRT可以提高患者的局部控制率（LC），联合TACE与单纯剂量>=4000cGy可以显着提高局部控制率，使之达到PCR，并可使部分患者耐受接下来的肝移植术。

2、对于原发性肝癌SBRT的合适的剂量？

该研究纳入了4个临床中心的研究，共82例患者入组，其中25例女性，57例男性，中位年龄为63岁。放疗的中位剂量为36Gy（18.6-60Gy），中位次数为3次（1-5次）；中位生物等效剂量：BED 79.2Gy；中位GTV12.5cc，中位PTV 49.8cc。

结果：1年局部控制率与总体生存率分别为91%和70%，其中GTV<=12.5cc和>12.5cc的患者的1年局部控制率分别为100%和75%。

结果显示：对于BED>100Gy、中位GTV<13.5 cc，中位PTV<42.7cc的患者，局部控制率最好，但该研究同时显示，上述因素对于总体生存率（OS）无显着影响。

3、小肝癌SBRT与RFA的对比

该研究纳入了184例原发性肝癌的患者，RFA（射频消融）治疗组137例，共有215个病灶，病灶大小平均52.5px，98%的患者经皮行RFA，2%的患者术中RFA，8%的患者第一次RFA后消融不彻底；SBRT组患者47例，共63个病灶，病灶大小60px，放疗剂量为27-60Gy/2-3F，每周2-3次。

结果显示SBRT组：1年控制率为72.1%，肿瘤复发时间与肿瘤直径大小无关，PFA组：1年控制率为72.9%，肿瘤复发时间与肿瘤直径大于50px和小于50px密切相关。

在副作用方面，SBRT仅出现1例放射性肝炎，没有出现其他副作用。RFA出现17种副作用，包括脓肿、血气胸、胸水、十二指肠穿孔等等，1例患者1个月内死亡。

该研究结论为：SBRT可作为不可切除肝癌的一线治疗手段。SBRT对小肝癌是安全有效的，可以替代RFA，特别是对于肿瘤直径大于50px的患者。不过研究认为，还需要开展更大规模的随机对照研究来比较SBRT与RFA的安全性和疗效。

4、TACE SBRT是不是更好

该研究纳入了从到的178例原发性肝癌的患者，基线情况如下：均接受TACE作为常规治疗；所有患者巴塞罗那分级为0-A级；肿瘤直径均小于250px；Child分级均小于7分；无静脉癌栓等。

表 纳入与排除标准

纳入标准

排除标准

（1）TACE作为基本治疗手段

（1）肝硬化

（2）BCLC评级0级或A级

（2）合并症

（3）单发或多发病灶（≤3个）

（3）之前肝部放疗剂量达到腹部耐受上限

（4）病灶最大直径≤250px

（4）合并有5年以上的其他肿瘤

（5）Child评分≤7分

（6）没有血管侵犯

（7）无肝外转移

178例患者接受TACE治疗结束后，24例达到CR，列为一组，剩下的154例患者为初始TACE后疗效不显着的继续分成联合RFA、PEI或手术组，联合SBRT组（中位剂量为56Gy），继续TACE、索拉非尼及化疗治疗组，后3组分别为24例、47例、37例、70例。

表 分组情况

分组

例数 2年OS 5年OS

Group1.TACE治疗后达到CR，不继续治疗

24 88% 50%

Group2.TACE治疗后手术、FRA、PEI

47 81% 50%

Group3.TACE后SBRT（SABR）

37 73% 53%

Group4.TACE后继续TACE、索拉非尼、化疗

70 54% 28%

结果显示2年总体生存率分别为88%、81%、73%、54%；5年总体生存率分别为50%、50%、53%、28%。第四组（继续TACE治疗组）的OS较前三组明显低，且前三组的OS组间无显着差异。研究认为对于肝癌经TACE治疗后未完全栓塞的患者再次行SBRT治疗的效果与经过TACE后完全患者缓解的患者疗效相同。

5、VMAT、TOMO、IMRT哪种技术更好？

对于肝癌的放疗，放射性肝炎是严重的不良反应，如何减少放射性肝炎的发生，计划的制定很重要。该研究纳入了19例原发性肝癌的患者，用VMAT、TOMO、IMRT三种技术做计划，递增的剂量范围为：27-220Gy，VMAT平均剂量为85±44.6Gy，TOMO平均剂量为79±47Gy，IMRT平均剂量为72±41.5Gy。

结果显示，在治疗时间上，VMAT与TOMO分别为149±42s、841±317s。跳数比较：VMAT平均值为1479±497mu，IMRT平均值为1326±605mu，p=0.401。研究提示：拉弧技术辅以门控技术的实施使得VMAT大大减少了正常肝的剂量，同时实现了靶区的高剂量；同时VMAT显示了更好的剂量分布，减少了治疗次数，提高了病灶局部剂量。

6、肝脏对SBRT的耐受剂量

虽然SBRT在治疗原发性肝癌的研究上取得了较好的结果，但是对于较小的体积上给予较高的放射剂量对肝耐受性的影响如何始终不清楚。尤其是对于肝硬化的患者接受高剂量的局部病灶照射后会不会更容易导致肝损伤的出现不甚明确。

该研究纳入了64例患者，其中54例原发性肝癌患者合并有肝脏纤维化，另10例无肝纤维化的患者为肝转移癌，前者的中位PTV 825px3，中位剂量44.0Gy（40.0-55.5Gy），后者中位PTV 1610.0000000000002px，中位剂量55.5Gy（48.0-65.0Gy）。放疗结束后3-6个月，行增强核磁检查，通过核磁的功能成像技术显示肝脏的放射损伤。

结果显示：对于正常肝脏，中位耐受剂量为92Gy（70-179Gy）；伴有肝纤维化的肝脏中位耐受剂量为56Gy（30-228Gy）。

7、SBRT是否损伤胆管

该研究纳入了从至的83例接受SBRT治疗的患者。其中53%为原发性肝癌，39%为肝转移癌。BED 85Gy，肝门部胆管的勾画：从脾静脉汇流处到左、右门静脉第一分支，由门静脉段外扩15mm的体积。对于损伤反应的定义包括：急性损伤（RT后小于90天），迟发损伤（RT后大于等于90天）；肝胆毒性反应根据常用不良事件分级标准（CTCAE4.0）评价。

所有患者中位照射次数为4次，其中39例患者照射5次、25例患者照射3次。完成SBRT治疗后平均随访30.5个月。结果显示16例出现了2级胆管毒性，出现总的和迟发的毒性反应（2级 3级）的影响因素分别为VBED1072Gy，VBED1066Gy，VBED1060Gy，VBED1054Gy（所有p<0.05），其中VBED1072>21cc，VBED1066>21cc，VBED1060>25cc，VBED1054>25cc对2级和3级胆管毒性有显着影响（所有p<0.05）。

8、SBRT后序贯使用索拉菲尼的安全性？

为研究接受SBRT治疗后原发性肝癌患者序贯服用索拉菲尼的安全性，共有48例患者入组，中位年龄为63岁。研究分成4组，分别为单纯SBRT组13例，SBRT 索拉菲尼组12例，SBRT TACE组17例，SBRT TACE 索拉菲尼组6例。

SBRT的剂量为45Gy（3-6次）；索拉菲尼剂量为400mg口服，每天一次，持续2周。

结果显示：和其他几组相比，联合索拉菲尼组在不良反应上并未出现显着性差异性（p=0.06），同时在疗效上，联合索拉菲尼组比单纯SBRT组OS提高（p=0.032）。提示SBRT后序贯使用索拉菲尼是安全的，而且疗效较单纯SBRT好。

来源： 河北医大一院肿瘤治疗中心