炎症性肠病(IBD)是一种累及回肠､直肠､结肠的特发性肠道炎症性疾病,包括溃疡性结肠炎(UC)和克罗恩病(CD),临床多表现为腹痛､腹泻,部分患者可见血便｡IBD病因复杂且具有病程长､复发率高的特点,加之近年来其发病率呈逐渐上升趋势,对患者身心健康的威胁也不断加重,目前对于该病主要以手术或药物治疗为主｡相关研究表明,IBD患者中有25%~80%常伴有不同程度的营养不良症状,而手术或药物治疗虽疗效可靠,但会导致患者营养不良情况加剧而影响治疗及预后｡临床研究证明,无论是肠内营养(EN)还是肠外营养(PN),对于准备进行择期手术治疗的IBD患者,早期辅以营养支持疗治疗对缓解病情具有积极作用｡IBD患者在营养不良状态下可引起肠黏膜屏障的一系列病理生理变化,导致黏膜通透性增加,黏膜屏障功能受损,同时由于感染及炎症的形成而继发各种并发症｡早期EN和PN支持治疗均可促进IBD患者肠黏膜屏障功能恢复以及减少并发症发生,但目前关于EN和PN支持治疗的作用差异研究较少｡因此本研究通过比较EN､PN支持治疗对IBD患者肠黏膜屏障功能及炎症反应的影响,探讨二者对IBD的治疗价值,为IBD患者选择合适的营养支持治疗方式､改善预后提供参考｡
一、对象与方法
选择1月至1月台州市中医院收治的IBD患者80例；经临床检查､影像学检查､肠镜检查､常规实验室检查及手术切除标本病理检查确诊均为CD；其中缓解期患者13例,中度活动期患者43例,重度活动期患者24例；诊断及病情严重程度评估符合中华医学会消化病学分会炎症性肠病协作组制订的《中国炎症性肠病诊断治疗规范的共识意见》｡排除肠结核､阿米巴痢疾､耶尔森菌感染等慢性肠道感染；排除其他感染性肠炎､肠道淋巴瘤､血吸虫病､白塞病等；排除其他原因引起的营养不良｡所有入选患者经营养风险筛查及营养状况评定证实存在不同程度的营养不良,根据《炎症性肠病营养支持治疗专家共识》推荐给予相应的营养支持治疗｡
患者分组：将入选的80例患者按营养支持治疗途径的不同分为EN组和PN组｡EN组48例,其中男性27例,女性21例；年龄18~64岁,平均年龄(41.0±12.7)岁；病程5个月~8年,平均(4.1±2.2)年；CD活动指数(CDAI)为2~11分｡PN组32例,其中男性18例,女性14例；年龄21~65岁,平均年龄(41.5±12.3)岁；病程3个月~8年,平均(4.1±2.3)年；CDAI为3~13分｡2组患者性别､年龄､病程及疾病严重程度差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性｡
治疗方法：2组患者均根据病情严重程度与活动性进行常规诱导和维持缓解治疗｡在此基础上,EN组中活动期患者采用单一EN(EEN)诱导缓解,缓解期患者采用EEN或部分EN(PEN)维持治疗,持续治疗4周｡EN方案:口服摄食或管饲(EN超过600kcal/d时)给予要素膳､组件膳或非要素膳等营养素；缓解期患者总热量25~30kcal/(kg·d),活动期患者按能量需求增加,约高出缓解期8%~10%；营养成分为蛋白质1.0~1.5g/(kg·d),氮量0.15~0.25g/(kg·d),糖脂比1∶1~1∶2,非蛋白热量∶氮量=(100~150)kcal∶1g｡PN组患者经周围静脉插入的中心静脉导管输注以葡萄糖､氨基酸､维生素､电解质及微量元素按一定比例配制的全营养液,营养素输注量同EN组｡治疗期间观察2组患者不良反应发生情况并予以对症处理｡
二、结果
2组患者治疗前后营养相关指标水平比较
治疗前,EN组与PN组患者的血清ALB､PA及TF水平差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后,2组患者血清ALB､PA及TF水平均较治疗前显着升高(P<0.05),且EN组患者血清PA水平明显高于PN组(P<0.05),但2组患者间血清ALB及TF水平差异无统计学意义(P>0.05)｡见表1｡
2组患者治疗前后肠黏膜通透性比较
治疗前,EN组与PN组患者的血清内毒素及D-乳酸水平差异均无统计学意义(P>0.05)｡与治疗前比,治疗后2组患者血清内毒素､D-乳酸水平均显着降低(P<0.05)；与PN组治疗后比,EN组患者治疗后血清内毒素､D-乳酸水平显着降低(P<0.05)｡见表2｡
2组患者治疗前后炎症相关指标水平比较
治疗前,EN组与PN组患者的血清CRP､PCT及粪便FCP水平差异均无统计学意义(P>0.05)；与治疗前比,治疗后2组患者血清CRP､PCT及粪便FCP水平均显着降低(P<0.05)；且EN组患者治疗后血清CRP､PCT及粪便FCP水平明显低于PN组治疗后(P<0.05)｡见表3｡
三、讨论
营养不良是IBD患者最常见的全身性并发症之一,发生率高达85%,其中CD患者伴发营养不良较UC患者更为常见｡营养不良不但影响患者治疗效果,延长住院时间,更增加IBD并发症发生率和病死率｡不同严重程度和活动度的IBD患者均可见营养不良症状,尤以病史漫长者更为明显,主要表现为体质量降低､生长发育迟缓､低蛋白血症､微量元素及维生素缺乏等｡对于伴有营养不良的IBD患者,除了常规内科治疗以外,通常给予营养支持辅助治疗,包括早期EN支持治疗和PN支持治疗｡且临床研究证实,适当的营养支持治疗一定程度上可缓解IBD患者病情,减少药物治疗带来的不良反应,改善预后｡但目前关于营养支持治疗对IBD患者肠黏膜屏障功能及炎症反应的影响稍有研究,且采用EN还是PN治疗更有益于其营养和肠道功能恢复也尚有争议｡
3.1
营养不良的原因及营养支持治疗的目的
IBD患者营养不良主要是由于:(1)进食可能诱发腹痛､腹泻､肠梗阻或出血等症状,造成患者对进食恐惧而导致营养摄入不足；(2)肠道急慢性感染､炎症､溃疡等导致肠黏膜受损,其表面营养物质丢失程度增加；(3)小肠切除或肠内､外瘘导致肠管吸收面积减小,细菌过度繁殖,引起营养物质吸收减少；(4)患者免疫功能下降､机体代谢异常,能量消耗增加而摄入不足；(5)手术或治疗药物对营养的吸收产生不良的影响｡因此,给予IBD患者营养支持治疗不但能改善其营养状况,还能降低其对药物治疗的不良反应｡
3.2
3.2 IBD患者肠黏膜屏障功能变化及炎症损伤
研究表明,IBD患者的肠黏膜通透性增加,肠黏膜屏障功能受损,该变化与疾病活动度呈正相关,且在CD患者中更明显｡IBD患者肠黏膜屏障功能受损主要与肠上皮细胞紧密连接的结构和功能有关；而营养不良､细菌内毒素诱导的炎症反应均可引起肠上皮细胞增殖减少及凋亡,肠黏膜通透性增加,肠黏膜萎缩,导致肠屏障功能受损｡
3.3
3.3 EN､PN支持治疗对IBD患者肠黏膜屏障功能及炎症反应的影响
本研究结果显示,经EN和PN治疗后,IBD患者营养状态明显改善,EN组治疗后血清PA明显高于PN组,提示EN支持治疗可减少IBD患者PA的消耗,从而有利于患者营养改善｡本研究中,EN组患者治疗后血清内毒素和D-乳酸水平均显着低于治疗前和PN组治疗后,说明EN支持治疗可改善IBD患者肠黏膜通透性,修复肠黏膜屏障功能,其效果优于PN支持治疗｡另外,本研究发现EN组患者治疗后血清CRP､PCT及FCP均明显较治疗前及PN组治疗后低,说明EN支持治疗可减轻炎症反应,减少IBD并发症发生率,提高预后｡EN与PN的疗效差异主要是由于EN支持治疗可通过营养物质促进胃肠道蠕动,增强胃肠道功能；同时激活肠道黏膜淋巴细胞,提高肠道的免疫功能,减轻炎性损伤,保护肠黏膜屏障功能｡而PN虽可让患者肠道得以休息,减少抗原刺激,促进细胞增殖和肠道黏膜恢复,但长期的PN治疗使患者处于高应激､高代谢状态；且PN支持治疗缺少对胃肠道的正常刺激,肠道黏膜免疫功能可能仍然受损,加之炎症介质的作用,治疗后脓毒症､导管炎､再灌注综合征等并发症发生率较高,不利于预后｡
综上所述,在常规治疗的基础上,早期EN支持治疗能有效改善IBD患者营养状况,减轻炎症反应,提高肠黏膜屏障功能,其效果一定程度上优于PN｡
作者：陈永林 林琛钦 金玉贵
