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引用本文
吴琛,游伟,张龙,等.Ⅰ期经皮经肝胆道造瘘胆道镜取石术治疗肝胆管结石病的临床疗效［J］.中华消化外科杂志,,19(8):843-848. DOI:10.3760/115610-2003-00416.
Wu Chen, You Wei, Zhang Long, et al. Clinical efficacy of percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy with one-step biliary fistulation for the treatment of hepatolithiasis［J］. Chin J Dig Surg,,19(8):843-848. DOI:10.3760/115610-2003-00416.
姚爱华教授团队
吴琛 游伟张龙 李东华 姚爱华
通信作者：姚爱华
作者单位
南京医科大学第一附属医院肝胆中心
摘 要
目的探讨Ⅰ期经皮经肝胆道造瘘胆道镜取石术(PTCSL-OBF)治疗肝胆管结石病的临床疗效。方法采用回顾性描述性研究方法。收集3月至12月南京医科大学第一附属医院收治的59例肝胆管结石病患者的临床病理资料；男16例，女43例；中位年龄为60岁，年龄范围为16～84岁。所有患者行PTCSL-OBF。观察指标：(1)手术及术后情况。(2)随访情况。(3)特殊病例介绍。采用门诊和电话方式进行随访，了解术后结石相关症状再现情况、结石复发情况和生存情况。随访时间截至12月。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。结果(1)手术及术后情况：59例患者均成功施行PTCSL-OBF。59例患者中，建立单条窦道48例，2条窦道8例，3条窦道2例，4条窦道1例。59例患者共行106次胆道镜取石术，其中取石1次20例，取石2次31例，取石3次8例。59例患者中，14例术后有结石残留，45例取尽结石，结石取尽率为76.3%(45/59)。59例患者住院时间为24 d(3～88 d)。59例患者中，11例术后发生并发症(14例次)，总体并发症发生率为18.6%(11/59)。14例次并发症中，胸腔积液合并感染4例次，肝脓肿2例次，腹腔积液2例次，术中低血压感染性休克2例次，出血2例次，结肠穿孔1例次，胆汁漏1例次。所有患者并发症予以穿刺引流、抗感染、止血等对症支持治疗后治愈。(2)随访情况：59例患者均获得随访，随访时间为1~34个月，中位随访时间为18个月。59例患者中，9例结石复发，复发率为15.3%(9/59)，17例出现术后结石相关症状，发生率为28.8%(17/59)。45例取尽结石患者中，6例结石复发，复发率为13.3%(6/45)，14例出现术后结石相关症状，发生率为31.1%(14/45)。14例术后有结石残留患者中，3例结石复发，复发率为21.4%(3/14)，3例出现术后结石相关症状，发生率为21.4%(3/14)。随访期间，59例患者中，7例死亡，其中2例死亡原因为胆道肿瘤，5例为肝硬化失代偿。(3)特殊病例介绍：5例合并胆汁性肝硬化患者中，3例取尽结石(2例术后原有症状未改善，仍反复发生胆管炎)；2例均取石1次，因严重肝硬化伴大量腹腔积液，未行二次取石。结论PTCSL-OBF可用于治疗肝胆管结石病，但应掌握适应证，注意技术环节，谨慎操作，并加强围术期管理。
关 键 词
胆道良性疾病；胆石症；肝胆管结石病；经皮经肝胆道镜取石；技术要点；并发症
经皮经肝穿刺胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy，PTCSL)始于20世纪70年代的日本，是治疗肝胆管结石病的重要微创方法［1］。与开腹手术和腹腔镜手术比较，PTCSL具有创伤小、出血量少、并发症少、便于重复施行等优势［2-4］。因此，该技术尤其适用于多次胆道手术后的复杂胆道结石及常规内镜方法取石困难的患者［5-10］。传统的 PTCSL取石需要多次扩张窦道，取石周期长，且容易引起出血、胆汁漏及胆道感染等并发症［11-12］。因此，研究者尝试采用Ⅰ期经皮经肝胆道造瘘胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotripsy with one-step biliary fistulation，PTCSL-OBF)治疗肝胆管结石。本研究回顾性分析3月至12月我中心收治的59例肝胆管结石病患者的临床病理资料，探讨PTCSL-OBF治疗肝胆管结石病的临床疗效。
1 资料与方法
1.1一般资料
采用回顾性描述性研究方法。收集59例肝胆管结石病患者的临床病理资料；男16例，女43例；中位年龄为60岁，年龄范围为16～84岁。59例患者中，肝内胆管结石病34例，肝内合并肝外胆管结石病21例，肝外胆管结石病4例。无胆道手术史11例，1次胆道手术史22例，2次胆道手术史13例，3次胆道手术史6例，4次胆道手术史5例，5次胆道手术史2例。59例患者中，有胆管空肠吻合手术史17例，有皮下空肠桥襻手术史2例，有肝切除手术史14例，有ERCP史11例，合并胆汁性肝硬化5例。本研究通过我院医学伦理委员会审批，批号为-SRFA-239。患者及家属均签署知情同意书。
1.2纳入标准和排除标准
纳入标准：(1)明确诊断为肝胆管结石病。(2)胆管扩张显着，有合适的穿刺径路，术前评估有取尽结石可能。(3)心、肺、肾功能可以耐受手术，肝功能Child分级为A级或B级。(4)成功施行PTCSL-OBF。(5)临床病理资料完整。
排除标准：(1)仅行经皮经肝穿刺胆道镜检查。(2)诊断为肝胆管结石病但未能成功施行PTCSL-OBF。(3)术前评估为PTCSL禁忌证［13］。(4)临床病理资料缺失。
1.3治疗方法
1.3.1器械设备：(1)经皮胆道镜(型号：李逊镜8968.405，德国RICHARD WOLF公司产品)。(2)弹道碎石仪(型号：CQS-01，北京汇福康公司产品)。(3)微创扩张套件(型号：F8-F16，湖南瑞邦医疗科技公司产品)。(4)“Y”型鞘管(型号：一次性使用微创扩张引流套件Y型14 Fr×17 cm，广州维力医疗器械公司产品)。(5)PTCD穿刺套件(型号：穿刺导入器NPAS-100-NT/RH-NT，美国Cook公司产品)。(6)取石网篮(型号：NTSE-045065-UDH，美国Cook公司产品)。(7)超滑导丝(型号：Hiwire、HWSO35150，美国Cook公司产品)。
1.3.2治疗方法：(1)术前评估。患者术前行B超、CT、MRI和(或)MRCP检查，评估结石的数量和分布范围、肝内胆管扩张程度、肝脏萎缩与增生情况、是否有肝硬化和门静脉高压症、是否合并胆管炎、肝脓肿等急性炎症，以及患者的全身状况、心肺功能和肝功能情况等。根据结石的分布、肝内胆管的结构和扩张程度，选择合适穿刺径路以及计划建立的胆管窦道数量［6,13-14］。穿刺径路应具备以下3点：①能够顺利穿刺进入目标胆管，并方便地建立窦道。②能够进入尽可能多的胆管分支，最大限度地取石。③进针方向朝向肝门，便于探查胆总管。
(2)手术步骤和方法：行Ⅰ期经皮经肝胆道造瘘术(percutaneous transhepatic one-step biliary fistulation，PTOBF)建立胆管窦道(图1)，参照文献［11,15］行PTCD：超声检查引导下以22 G 胆道穿刺针穿刺目标胆管(图1A)，抽出胆汁后置入0.018 in(1 in=2.54 cm)导丝，保留导丝退针，扩大皮肤切口，以扩张管扩张窦道后，拔出导丝及内芯，再次回抽见胆汁，确认扩张外鞘管在胆道，置入0.035 in的导丝，退出外鞘管；依次使用8、10、12、14及16 Fr微创扩张管扩张窦道(图1B)，然后置入14 Fr“Y”型鞘管，鞘管短臂连接负压吸引，从鞘管置入胆道镜取石［16-17］(图1C)。胆道镜注水冲洗，细碎的结石从鞘管直接吸出，直径>4.5 mm、质软的结石可以用鞘管碾碎后吸出，质硬的结石用弹道碎石仪击碎后吸出或网篮拉出(图1D)。术中采用超声检查监视可判断胆道镜位置和残留结石情况。取石完毕后置入导丝，依导丝送入14 Fr PTCD引流管。术后1个月经过胆管窦道或根据需要另建窦道取石，确定取尽结石后拔除引流管。
(3)术后治疗：术后予以口服熊去氧胆酸250 mg，2次/d，服用1年。
1.4观察指标和评价标准
观察指标：(1)手术及术后情况包括手术完成情况、胆管窦道数量、胆道镜取石次数、结石残留情况、住院时间、并发症情况。(2)随访情况：获得随访患者例数、随访时间、术后结石相关症状再现情况、结石复发情况和生存情况。(3)特殊病例介绍。
评价标准：手术成功指成功建立胆管窦道并行胆道镜取石。术后结石残留指PTCSL-OBF后经超声、CT、MRCP、胆道造影等任一检查发现有结石残留。结石复发指术后判断结石无残留但6个月后检查发现胆管结石。结石相关症状再现指PTCSL-OBF后出现腹痛、发热及黄疸症状。严重并发症指需要再次手术处理、送入重症监护室治疗或因手术直接导致死亡的并发症。
1.5随访
采用门诊和电话方式进行随访，了解术后结石相关症状再现情况、结石复发情况和生存情况。随访时间截至12月。
1.6统计学分析
应用SPSS 25.0统计软件进行分析。偏态分布的计量资料以M(范围)表示。计数资料以绝对数或百分比表示。
2 结果
2.1手术及术后情况
59例患者均成功施行PTCSL-OBF。59例患者中，建立单条窦道48例，2条窦道8例，3条窦道2例，4条窦道1例。59例患者共行106次胆道镜取石术，其中取石1次20例，取石2次31例，取石3次8例。59例患者中，14例术后有结石残留，45例取尽结石，结石取尽率为76.3%(45/59)。59例患者住院时间为24 d(3～88 d)。
59例患者中，11例术后发生并发症(14例次)，总体并发症发生率为18.6%(11/59)。14例次并发症中，胸腔积液合并感染4例次，肝脓肿2例次，腹腔积液2例次，术中低血压感染性休克2例次，出血2例次，结肠穿孔1例次，胆汁漏1例次。所有患者并发症予以穿刺引流、抗感染、止血等对症支持治疗后治愈。
2.2随访情况
59例患者均获得随访，随访时间为1~34个月，中位随访时间为18个月。59例患者中，9例结石复发，复发率为15.3%(9/59)，17例出现术后结石相关症状，发生率为28.8%(17/59)。45例取尽结石患者中，6例结石复发，复发率为13.3%(6/45)，14例出现术后结石相关症状，发生率为31.1%(14/45)。14例术后有结石残留患者中，3例结石复发，复发率为21.4%(3/14)，3例出现术后结石相关症状，发生率为21.4%(3/14)。随访期间，59例患者中，7例死亡，其中2例死亡原因为胆道肿瘤，5例为肝硬化失代偿。
2.3特殊病例介绍
5例合并胆汁性肝硬化患者中，3例取尽结石(2例术后原有症状未改善，仍反复发生胆管炎)；2例均取石1次，因严重肝硬化伴大量腹腔积液，未行二次取石。
3 讨论
临床上PTCSL已经过多次改进。传统PTCSL需要分期多次扩张建立胆管窦道，经窦道取石［12,18-21］。随后改进为“两步法”，即先行PTCD，1周后沿PTCD窦道从8 Fr扩张至16 Fr，然后置入鞘管取石［17,22］。目前，发展为“一步法”，即PTCSL-OBF［16,23-27］。其中，PTOBF是在超声检查引导下穿刺胆道并一次性扩张至16 Fr，然后置入鞘管用胆道镜取石完成PTCSL［13,23］。但PTOBF对操作者的技术要求较高，目前国内仅少数医学中心开展［14,28］。与传统的PTCSL比较，PTCSL-OBF对术者技术要求更高，但可以极大地缩短治疗周期，且取石不用依赖窦道成熟，可经鞘管取石，操作更加便捷、可行［6,23,25］。本研究采用“一步法”穿刺建立胆管窦道行PTCSL-OBF，共治疗59例患者，结石取尽率为76.3%，总体并发症发生率为18.6%。
3.1PTOBF的技术要点
建立窦道是PTCSL成功的关键步骤，选择合适的穿刺径路可以确保取尽结石。穿刺过程中可采用超声检查引导以保障操作安全性。由于导丝和扩张管在超声检查下显影效果较差，建议穿刺过程在DSA监视下操作［14］。超声检查引导须注意以下2个环节：(1)安全距离与进针角度。笔者团队将穿刺针穿过近侧胆管壁到达对侧胆管壁的距离称为穿刺安全距离。该距离>1.5 cm，穿刺相对安全；距离<1.0 cm时，扩张管要克服前向阻力，穿刺针容易穿破对侧胆管壁。进针角度与目标胆管越接近90°，安全距离越短。扩张窦道前应测量安全距离并严格控制扩张管进入深度，切忌过深。安全、有效的进管深度为：从皮肤进针点到胆管进针点深度1.0～1.5 cm。(2)穿刺径路的选择。主要考虑2点：①胆管扩张显着，有合适的进针径路；②能够到达尽可能多的胆管，评估可取尽结石。不符合上述2点，应列为PTCSL禁忌证。Makuuchi等［29］的研究结果显示：超声检查引导的PTCD优先穿刺左侧肝管效果较好，PTCSL优先选择右侧入路的肝Ⅷ段胆管分支取石效果更好。
3.2术中术后并发症预防和处理
PTCSL常见并发症有出血、胆汁漏、胆道感染、胸腔积液、气胸等［30］。既往的研究结果显示：PTCSL总体并发症发生率为6.9%～39.5%［22,31-33］。Oh等［31］的研究结果显示：PTCSL手术死亡率为0，总体并发症和严重并发症发生率分别为39.5%和8.2%。胸腔积液、腹腔积液通常易于发现和处理，与胆汁渗漏或取石过程中冲洗液流入有关。笔者经验：由于含有碎石的冲洗液漏入胸腔后，极易造成感染，因此，术后须及时进行超声检查，确保手术当日胸腔积液引流干净，否则会引起迁延难愈的脓胸甚至纤维板层胸。
3.2.1出血：PTCSL可能导致胆道出血和腹腔出血。既往研究结果显示：胆道出血发生率为4.1%～15.5%，病死率为7.1%［31,34］。窦道直径越大，出血风险越高；一次性扩张比分期扩张出血概率更高。在扩张和取石的过程中，如果胆道黏膜损伤出血量大，应终止手术并放置引流管夹闭止血。穿刺扩张时，若穿刺针或细鞘管(直径约1.5 mm)误入血管，应立即退出；若粗扩张管误入门静脉，不宜立即将鞘管拔除，应在胆道镜下置入导丝后再退管，顺沿导丝放置与鞘管同直径的引流管，引流管留置在门静脉破口外、肝实质窦道内并关闭，起压迫作用，出血通常可自止。如胆道镜穿过肝脏脏面导致大出血，应迅速行开腹手术止血。
3.2.2感染性休克：感染性休克是PTCSL术中、术后的严重并发症，严重者可导致死亡［31］。其与胆道压力过高、手术时间过长、隐匿的细菌入血有关，通常表现为术中发热、低血压。术中发生感染性休克应立即终止手术，予以放置引流管、抗感染、抗休克等对症治疗。感染性休克的预防措施包括以下3点：(1)胆管炎急性期禁行PTCSL。(2)使用带负压吸用功能的“Y”型鞘管，可避免胆道压力过高。(3)控制取石时间≤3 h。
3.3适应证与禁忌证
选择合适的患者、评估其能否从PTCSL中获益非常重要。临床医师应根据结石的分布、肝内胆管的结构和扩张程度，选择具有合适穿刺径路并经过评估认为能取尽结石的患者［13］。对术前疑似伴有胆道或胆肠吻合口狭窄的患者，仍需遵循“取净结石、祛除病灶、解除狭窄、通畅引流”的“16字方针”以防术后结石很快复发”［35］。对此类患者，行PTCSL时需联合球囊扩张和支架等措施解决狭窄，以改善远期疗效［36-38］。
术前评估无合适的穿刺径路，或虽有穿刺径路，但最终无法取尽结石并有可能导致大量结石残留的患者，应纳入PTCSL禁忌证。本研究中，合并胆汁性肝硬化5例患者术后效果较差。因此，笔者建议以下3点纳入PTCSL禁忌证：(1)技术上不可行、患者全身状况差、怀疑合并胆道肿瘤。(2)胆汁性肝硬化肝功能失代偿期，有大量腹腔积液。(3)虽然无腹腔积液且结石数量不多，但黄疸时间长，术前评估取石后不能有效逆转胆汁淤积［13-14］。
综上，PTCSL-OBF可用于治疗肝胆管结石病，但应掌握合适的适应证，注意技术环节，谨慎操作，并加强围术期管理。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
参考文献略
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