作者:中国研究型医院学会肝胆胰外科专业委员会 国家卫生健康委员会公益性行业科研专项专家委员会
文章来源:中华消化外科杂志, ,18(5)
5 人员配备
5.1 手术团队
手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹肝脏、胆道手术经验,取得开展复杂腹腔镜及机器人手术系统肝胆手术的相关资质。要求手术主刀医师与助手配合默契,建议手术组人员相对固定、专业化,建立一致的学习曲线。腹腔镜及机器人手术系统手术操作的基本技能,可通过虚拟场景及动物模型演练获得,在临床实际训练过程中,应正确评估手术难度,遵循循序渐进原则。
5.2 麻醉团队
肝胆管结石病的腹腔镜外科治疗需要相对固定的麻醉专业团队,掌握控制性低中心静脉压及监测处理CO2气体栓塞的技术方法,对肝切除术患者进行个体化的呼吸、循环管理,维持体液平衡,避免液体超负荷。肝实质离断过程中维持中心静脉压≤5 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa) ,以最大限度地减少出血,保持手术视野清晰,利于精准解剖处理肝断面脉管结构。
5.3 护理团队
包括手术护理和病房护理团队。手术护理团队应熟悉手术流程并与术者密切配合,以提高手术效率。病房护理团队应进行详细围术期宣传教育,术后进行个体化护理,密切观察有无相关并发症。
推荐意见5:建立相对固定的手术、麻醉及护理团队,提高手术效率,减少并发症,促进早期康复。(证据等级:强,推荐等级:B级)
6 手术方法
6.1 体位及操作孔位置
采用仰卧、头高足低位向右或向左倾斜15~45°。患者双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯以及助手的操作水平决定。建立CO2气腹,控制腹内压为12~14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。操作孔围绕病变肝叶(段)呈扇形分布,观察孔位于扇形边缘的中点,如需中转开腹,各操作孔连接成线后符合开腹肝切除术的切口要求。一般采用5孔法,辅操作孔应与主操作孔及观察孔保持一定距离,各操作孔互不影响,方便手术操作。
6.2 腹腔镜超声检查、吲哚菁绿荧光染色检测的应用
腹腔镜超声检查:
(1)建议采用术中超声对结石、病变区域和病肝切除范围进行准确定位,对肝胆管狭窄或扩张程度进行准确判定,探查是否合并肝脓肿、肝内胆管癌等,明确肝内重要管道结构走向及其与病变肝段的毗邻关系,正确规划肝实质离断平面,减少或避免损伤重要管道结构,降低出现难以控制大出血的风险。
(2)肝实质离断过程中超声检查实时引导,防止断面偏移。
(3)病变肝段切除后探查预留肝段内有无结石残留,引导术中胆道镜取石,同时了解预留肝组织的血供及静脉回流情况。
染料或荧光染色检测:染料染色或吲哚菁绿分子荧光影像可实现肝脏表面可视化分段以及肝实质的三维染色,术中通过正显示法或负显示法,使目标肝叶(段)染色或产生荧光信号,引导正确的肝实质离断平面,协助施行解剖性肝切除术。使用吲哚菁绿分子荧光影像技术进行胆道成像,对胆道系统的导航和肝切除术后胆汁漏的检测具有重要作用,同时可指导胆道的离断及重建。
推荐意见6:肝胆管结石病微创手术尽量使用腹腔镜超声检查配合探查定位,复杂病例或手术方式使用染料或吲哚菁绿荧光染色检测进行术中导航。(证据等级:弱,推荐等级:C级)
6.3 肝切除术
肝切除术是肝胆管结石病微创治疗的主要手段。腹腔镜或机器人辅助腹腔镜肝切除术治疗肝胆管结石病的适应证为:受累肝叶或肝段内难以取尽的多发结石,难以纠正的胆管狭窄和(或)囊状扩张、肝实质萎缩纤维化、合并慢性肝脓肿或肝内胆管癌等;手术步骤包括:肝门解剖、肝血流阻断、肝实质离断、标本取出、肝断面处理及放置引流管等。
6.3.1 肝门解剖及肝血流阻断:
解剖肝门主要适用于解剖性左、右半肝切除及右后叶、右前叶、左外叶切除术。建议用超声刀、电凝钩、腹腔镜下彭氏多功能手术解剖器或分离钳等器械进行解剖,配合使用吸引器进行钝性推拨。
首先解剖第一肝门,鉴于肝胆管结石患者常合并肝门区胆管肥厚、扩张、结石、变异、转位等病变,鞘外解剖肝蒂难度风险大,应实施鞘内解剖,分离出预切除叶(段)的肝动脉、门静脉支,最后处理肝管。腹腔镜下解剖第二肝门有一定难度和风险,各医疗中心可根据自身技术条件选择性实施。根据手术方式需要解剖处理第三肝门。第一和第二肝门管道结构可在肝实质离断前于肝外离断,亦可在肝实质离断过程中进行离断。
根据病变部位及手术方式选择不同的肝血流阻断方式:解剖性半肝切除选用区域性半肝入肝血流阻断;对解剖性肝叶(段)切除可于肝外解剖出目标肝蒂进行区域性入肝血流阻断,也可行间歇性全肝入肝血流阻断。
6.3.2 肝实质离断:
肝实质离断是腹腔镜肝切除的重要步骤和难点。
(1)建议在肝实质离断过程中联合使用以超声刀和(或)CUSA为主的多种肝实质离断器材(Ligasure、彭氏多功能手术解剖器、双极电凝、血管夹、腹腔镜直线切割闭合器等)。肝脏乏血管区建议使用超声刀凝闭离断;富血管区超声刀小口咬合、荷能快闭;大血管周围使用CUSA,或用超声刀推拨破碎肝组织模拟CUSA功能。实施断面管道结构的全维度裸化,在管周360°可视条件下,根据口径大小选择不同离断方法。断面渗血以双极电凝或百克钳凝闭止血。
(2)肝实质离断过程中始终保持张力适度、视野清晰。
(3)因病变胆管结石、扩张,常延伸至预留肝段,一旦断面偏移至病变区域,将遭遇多支扩张胆管及结石,处理十分困难,且易导致病变肝胆管组织及结石残留、肝断面及腹腔感染甚至肝功能衰竭等并发症发生。循肝静脉路径进行肝实质离断,可完整切除病变胆管树,减少并发症的发生。
(4)建议在肝实质离断过程中尽可能保持肝静脉回流通畅以减少断面淤血。
6.3.3 标本取出:
鉴于肝胆管结石病有癌变发生率,且部分患者难以排除癌变,为防止肿瘤污染腹腔、转移种植,同时为辨识肿瘤部位及肝脏、胆管切缘,建议将切除标本装入标本袋经扩大穿刺孔或原手术切口整块取出。对于炎性狭窄、管壁增厚等可疑癌变的病变胆管,术中行冷冻切片病理学检查,根据检查结果决定是否即时更改手术方式。
6.3.4 处理肝断面和放置引流管:
要求彻底止血、减少胆汁漏。肝断面渗血以及细小血管、胆管用单极或双极电凝即可封闭,经过反复电凝止血后出血仍未停止,应仔细观察创面,寻找出血点及来源血管,用血管夹钳夹止血或缝合止血。
因肝内结石及感染病灶易污染断面,建议用0.9%氯化钠溶液反复冲洗断面,再以干净白纱布覆盖断面,检查纱布有无黄染,或通过T管注水、荧光模式等,观察断面有无胆汁漏。确认无出血及胆汁漏后彻底清洗腹腔,于肝下、膈下及肝断面等处放置引流管。
推荐意见7:肝切除术是肝胆管结石病微创治疗的主要手段,包括肝门解剖、肝实质离断、标本取出、断面处理等规范化操作环节。建议采用Glisson鞘内解剖方式解剖肝门,循肝静脉路径离断肝实质,整块取出标本。(证据等级:强,推荐等级:C级)
6.4 胆管切开取石术
胆管切开取石:单纯胆管切开与胆道镜取石术可作为部分患者的确定性手术方式。其适应证为:受累肝段无明显萎缩,胆管无严重狭窄,取尽结石后肝内外无残留病灶的Ⅰ型和Ⅱa型患者;也可作为急症和重症患者的治疗方式,旨在暂时通畅胆汁引流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救患者生命或为二期确定性手术做准备。
胆道镜探查和(或)取石术是肝胆管结石病微创治疗不可或缺的手术方式。肝内胆管结石多合并肝外胆管结石,术中胆道镜能直视胆管内情况,发现结石、异物及黏膜病变和胆管狭窄,同时进一步确认肝内胆管及胆总管末端的通畅性,以取石网篮将结石取出,对难以直接取出的大结石或嵌顿结石,可用物理碎石法将其击碎后取出。
结合术中超声及胆道造影检查,避免结石残留。建议经肝外胆管切开或断面胆管断端行术中胆道镜探查和(或)取石术,可能存在肝内胆管残余结石及有胆汁漏风险者放置T管;若达到了取尽结石、去除病灶和通畅引流的目的,亦可不放置T管。
肝胆管结石病微创治疗应力争取尽结石,尤其是位于主要肝段(叶)胆管开口的嵌顿结石或影响胆汁引流的关键控制性结石,由于在腹腔镜或机器人手术系统下胆道镜取石操作不如开腹手术方便,相对耗时,亦可考虑中转开腹或经标本取出切口取尽结石,但对全身情况欠佳,不能耐受长时间手术者,术中不宜过分追求取尽结石,可留置适宜T管,术后通过T管窦道或其他方式取石。术中须尽可能减少胆汁污染腹腔,及时抽吸干净胆汁及必要的手术视野外围保护,尽可能减少胆汁在腹腔中播散。
推荐意见8:单纯胆管切开取石术可作为部分患者的确定性手术方式,术中应力争取尽结石。对行肝切除术者或胆道重建术者,也应行胆道镜探查和(或)取石术。手术后酌情选择性放置T管。(证据等级:强,推荐等级:C级)
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