肝切除术联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的疗效分析 肝切除术联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的疗效分析
张雄杰 黄文伟
(湖北省汉川市人民医院肝胆胰外科，汉川市 431600)
【摘要】目的 探讨肝切除术联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的疗效。方法 选取因肝胆管结石接受外科治疗的患者180例，患者中149例行肝切除术，其中122例使用纤维胆道镜(81.88%)，27例未使用纤维胆道镜(18.12%)。按照治疗方式进行分组，对比不同手术方式下肝胆管结石的治疗情况。结果 在治疗后无死亡病例，其中发生切口感染4例(2.22%)，发生肺部感染5例(2.78%)，均经抗炎抗感染治疗后治愈，另发生胆瘘3例(1.67%)，经非手术治疗后痊愈。患者并发症发生率为6.67%(12/180)。未发生并发症的患者数明显多于发生并发症的患者数，组间差异显著，具有统计学意义(PP
【关键词】肝切除术；纤维胆道镜；肝胆管结石；术后；复发
我院自2月至2月收治180例肝胆管结石患者，取得良好效果，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取因肝胆管结石接受外科治疗的患者180例为研究对象，其中男87例(48.33%)，女93例(51.67%)，年龄27～68岁，平均年龄45.9岁；急症手术56例(31.11%)，择期手术124例(68.89%)。其中急症手术患者中出现黄疸、腹痛、发热三联征21例(11.67%)，伴有血压下降者29例(16.11%)，伴有神志改变者14例(7.78%)，伴有急性胰腺炎者10例 (5.56%)。全部患者在我院经过CT、B超等检查手段进行确诊，并签署知情权同意书。
1.2 结石分布及并发症 180例患者中左肝内胆管结石50例(27.78%)，右肝内胆管结石39例(21.67%)，左右肝管结石19例(10.56%)，左肝内胆管合并胆总管结石30例(16.67%)，右肝内胆管结石合并胆总管结石27例(15.00%)，全肝结石15例(8.33%)。患者合并胆管狭窄75例(41.67%)，其中左胆管狭窄41例(54.67%)，右胆管狭窄24例(32.00%)，左右肝管汇合部狭窄10例(13.33%)。
1.3 手术方式 患者中149例行肝切除术，其中122例使用纤维胆道镜(81.88%)，27例未使用纤维胆道镜(18.12%)。该组患者中31例未进行肝脏切除(11.67%)，其中19例使用纤维胆道镜(61.29%)，12例未使用纤维胆道镜(38.71%)。共141例患者实施了纤维胆道镜(78.33%)，其中88例仅实施了术后纤维胆道镜(62.41%)，23例同时实施了术中术后纤维胆道镜(16.31%)，30例仅实施了术中纤维胆道镜(21.28%)。
1.4 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件分析，计数资料采用χ2检验，以P
2 结 果
2.1 手术并发症 180例患者在治疗后无死亡病例，其中发生切口感染4例(2.22%)；发生肺部感染5例(2.78%)，均经抗炎抗感染治疗后治愈；发生胆瘘 3例(1.67%)，经非手术治疗后痊愈。患者总并发症发生率为6.67%(12/180)。
2.2 手术方式与临床疗效比较 180例均随访成功，随访时间0.5～2年，获得随访的患者均在我院门诊行纤维胆道镜检查。使用纤维胆道镜与未使用纤维胆道镜的患者相比，残石率、复发率及再手术率明显下降(PPPP
表1 该组患者的手术方式与临床疗效比较 [n(%)]
手术方式n残石复发再手术肝切除术未使用纤维胆道镜275(18.52)6(22.22)5(18.52)肝切除术使用纤维胆道镜1222(1.64)3(2.46)3(2.46)χ2值6.536.474.96P值0.0340.0230.039非肝切除术未使用纤维胆道镜125(41.67)6(50.00)5(41.67)非肝切除术使用纤维胆道镜194(21.05)5(26.32)4(21.05)χ2值5.996.025.87P值0.0160.0270.011肝切除术1497(4.70)9(6.04)8(5.37)非肝切除术319(29.03)11(35.48)9(29.03)χ2值7.036.594.88P值0.0200.0240.033使用纤维胆道镜1416(4.25)8(5.67)7(4.96)未使用纤维胆道镜3910(25.64)12(30.77)10(25.64)χ2值12.8015.3014.20P值0.0230.0160.020
图1 肝胆管结石的影像学检查
图2 纤维胆道镜的应用
图3 肝切除术的应用
3 讨 论
肝胆管结石作为目前临床上一类发病较高的疾病，常合并患有胆管狭窄与变异，患者通常表现为上腹部疼痛、寒颤发热、黄疸等症状，且术后具有较高的残余结石发生率，对患者的生命健康造成了不小的影响。目前胆管结石仍为胆道外科诊治中的一类难题。随着医疗技术的不断发展，临床上已将纤维胆道镜技术应用其中，并可达到较好的诊治目的。纤维胆道镜技术联合肝切除术治疗肝胆管结石时可有效降低术后残石率以及再手术率，临床应用价值较为突出[1～4]。 由于肝胆管结石手术实施的方式受多种因素影响，包括结石的大小、分布范围以及结石的数量等，使得同种手术在不同患者之间显示出较高的特殊性，因此这就要求施术者能够根据患者病情及手术过程中判断的病理类型而选用或联合合适的手术方式进行操作。现随着医疗技术的不断发展，B超、CT及纤维胆道镜的应用更加广泛，可为临床治疗提供可靠的参考依据。现笔者将纤维胆道镜联合肝切除术应用于肝胆管结石的治疗过程中，结果显示，在行肝切除术的基础上，无论联合术中纤维胆道镜或术后纤维胆道镜取石，均较单一手术方法相比，显著降低了残石率、结石复发率以及再手术率，临床效果较为突出。
3.1 手术方式的选择 在肝胆管结石手术的操作中不仅应重视如何将结石彻底取出，还应关注如何解除肝胆管狭窄，保证引流通畅。而单纯的胆道探查取石无法将肝胆管内的结石取尽，同时无法解除胆管狭窄，易出现术后结石残留的风险，导致患者在此接受手术治疗。在本次试验中我们发现，在采用肝切除术的基础上联合使用纤维胆道镜取石能够不仅能够将结石彻底取尽，去除了胆管癌的好发部分，顺利解除梗阻，还可以进一步的解除狭窄，将已经出现癌变的癌组织进行切除，保证引流的通畅，同时在使用纤维胆道镜的过程中可发现其他肝脏胆道病变，具有突出的临床应用价值。另外，对于手术方式的选择还应结合患者的自身情况，结石的大小、数量及分布来决定，对于合并患有其他肝脏胆道疾病的患者能够给予综合全面的考虑[5，6]。此外，对于急诊手术的患者应引起格外重视，此状态的患者多伴有较不平稳的生命体征，甚至合并其他严重的重要器官功能障碍等疾病，面对此类情况下的患者，要求施术者不可盲目操作，需对病情进行准确的判断。在本次试验结果中显示，仅有6.67%出现了并发症，经对症治疗后逐渐康复，且未出现死亡病例，可见，此种治疗方法具有一定的安全性。
3.2 纤维胆道镜的应用 目前临床上多依靠B超或CT检查等完成对肝胆管结石的诊断，但对于较为复杂的肝胆管结石类型，传统诊断方法并不能得到准确的诊断结果，甚至出现漏诊或误诊的情况。而现为了提高肝胆管结石的诊断率，我院将纤维胆道镜应用其中，不仅可观察到肝胆管结石的位置、大小及数量，还可对肝内胆管狭窄情况进行观察，有利于手术方式的选择，同时对肝脏所造成的创伤较小[7，8]。综上所述，肝切除联合纤维胆道镜治疗肝胆管结石的临床疗效较为突出，残石率、结石率以及再手术率明显低于其他手术方式。因此，对于准备接受肝胆管手术治疗的患者，可在患者同意的情况下为其实施纤维胆道镜检查。
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【中图分类号】R 657.42
【文献标识码】B
【文章编号】1673-6575()01-0083-03
DOI：10.11864/j.issn.1673..01.29
(收稿日期：-10-23
修回日期：-12-19)
