导语：乳腺癌已成为我国女性最常见的恶性肿瘤，而且我国乳腺癌发病率呈逐年上升趋势，随着治疗手段的多样化和治疗水平的不断提高，乳腺癌5年生存率不断提高。对这部分人来说，关注的焦点不应该只是总的生存期，还应该关注疾病的近期或远期并发症，以及生存质量。
乳癌相关淋巴水肿(BCRL)是乳腺癌术后发病率很高的一种并发症，渐进性肢体肿胀严重影响患者的生活质量，甚至会导致焦虑、抑郁等心理疾病，肿胀的上肢不仅会反复感染，如果合并静脉疾患还可能出现难以治愈的溃疡，甚至发生恶变。淋巴结肿大已成为影响病人重返家庭与社会的重要因素。
一、乳腺癌相关淋巴水肿的病因与危险因素
1、发病机制
淋巴结水肿一般认为是由于各种原因所致的淋巴管缺失或阻塞，慢性炎症甚至组织纤维化等一系列病理变化及临床改变，淋巴水肿分为原发性水肿与继发性水肿。BCRL指的是患侧上肢的继发性水肿，这是乳腺癌治疗后的并发症，一般不包括患侧肢体肿胀。
2、危险因素
（1）一般来说，乳腺癌手术、局部放疗、肥胖，尤其是体质指数(BMI)>35均为 BCRL的危险因素。手术尤其是腋窝淋巴结清扫术，可切除过多的淋巴管或上肢的淋巴结，造成回流受阻而出现水肿。据文献报道，腋淋巴结清扫术后相关淋巴水肿的发生率高达57%，由于手术范围明显缩小， BCRL的发生率可能高达57%，但 BCRL可能因手术范围缩小而明显降低淋巴水肿的发生概率，但 BCRL的发生率仍高达10%~30%。
（2）局部性放射治疗因局部静脉阻塞、淋巴管水肿、组织纤维化硬化等引起淋巴回流不良，也可造成上肢淋巴水肿。肥胖者可能需要更多的血液循环，增加淋巴回流负荷，导致淋巴回流负荷增加，导致水肿， Goffman等则认为肥胖者可能是因为容易发生脂肪坏死，从而增加了伤口愈合不良或感染的可能性，从而加重了 BCRL。此外，糖尿病患者易发生水钠潴留，当血管内液增多时，就会导致组织间液增多，淋巴回流负荷增加，从而导致容易出现水肿。
（3）对于化疗目前争议较大，目前还没有定论。近年也有学者提出淋巴结功能衰竭假说。这一假设认为 BRCL患者固有的淋巴泵功能不足，腋窝淋巴结清除会增加上肢淋巴泵的后负荷，长期过负荷导致淋巴泵功能失代偿，导致淋巴水肿。Bates等在淋巴泵衰竭假说的基础上提出组织间隙压力失调假说。在毛细血管中，由于淋巴泵功能衰竭，组织间液流速下降，毛细血管内皮细胞对水分的渗透性增加，大量水分从毛细血管排出，导致淋巴液生成增多。
二、乳腺癌相关淋巴水肿的症状与诊断
1、症状
（1）临床上以肢体肿胀、局部疼痛为主。这个肿块刚开始用肉眼很难发现，可能是病人自己主诉肢体肿胀或沉重感，随着病情逐渐加重，又会出现明显的肢体肿胀、臂围增大，甚至还会出现纤维化等硬化。
（2）一般淋巴水肿一般不痛，但乳腺癌术后病人出现水肿可继发感染，产生急慢性淋巴管炎，因此会出现疼痛，甚至高热等全身感染的症状，同时还可能并发神经损伤或发炎而导致疼痛。另外，如果淋巴水肿迅速发展，则会过度牵拉软组织，导致皮肤急剧的张力增加而产生疼痛。
（3）患肢可有沉重感、皮肤色素沉着或感觉异常、运动功能下降、皮肤破溃渗液等症状，与淋巴水肿进展有关。
2、诊断
（1）臂围测量方法以尺骨茎突为起始点，分别在尺骨茎突以上10、20、30、40 cm测量5个部位。
（2）BIS利用仪器分析细胞外液含量，判断水肿程度，比其他检测方法更准确、灵敏，能在早期发现隐匿性淋巴水肿，因而有一定的筛选价值。患者自评表也可用于评估由于淋巴水肿和相关疼痛所引起的精神压力，以及对患者生活质量的影响，并可评价治疗后的效果。
（3）另外，最近几年也有基于弹性超声诊断淋巴水肿的报道，如淋巴造影、磁共振淋巴成像、近红外荧光成像等。都是由于缺乏大样本统计资料支持，或费用昂贵，或仪器设备有限等原因而不能普及。
三、乳腺癌相关淋巴的治疗和预防
1、运动锻炼
重复肌舒张训练主要是借助肌肉间相关泵系统的帮助，促进淋巴回流，是运动锻炼的主要内容。动作的形式需要个性化，并要借助绷带或者套袖来帮助。培训从一个训练有素的心理治疗师开始，在后期则依赖于自己。
通过一组随机对照试验，研究抗阻训练对患肢体积的影响及其与生活质量的关系，实验结果显示，患肢抗阻训练组的患肢体积有显著减少，而对照组和实验组均出现肢体功能及心理状态的改善。进行能量训练和有氧锻炼的患肢体积与对照组没有显著差异，但是参加运动的病人由于恢复了意识和自信而提高了生活质量。
2、低剂量激光照射
小剂量激光照射和微波理疗激光照射，是另一种辅助替代疗法，通过对腋窝进行红外短脉冲照射，来促进患肢的功能恢复。虽然其作用机制尚未得到确切的报道，但已被证实能促进淋巴回流和促进淋巴再生。微波炉是一种高频电磁波，它通过引起组织细胞内极偶极、离子的高频振动，促进水肿吸收，增强局部血液循环，无痛苦，疗效快，副作用少，疗效持久。
3、中医疗法
针刺、艾灸中医认为，上肢淋巴水肿是由于络脉瘀阻，津液不循脉络运行，渗出脉外，造成“气滞血瘀”。针刺促进淋巴循环，减轻上肢的淋巴水肿。
4、外科治疗
外科治疗的目的是清除患肢的淋巴液和纤维脂肪组织，或加强淋巴系统功能的恢复，但是这类手术的疗效有限，并有可能导致新的并发症，如水肿复发、切口延迟愈合、患肢感染等。目前国内外对症状分级、诊断标准尚未形成共识，手术指征难以确定。
当前大多数学者认为保守治疗效果不佳，且有明显症状的中重度水肿，权衡预后由于风险因素，可采取手术干预。常见的手术方式主要有三种：切除减容术、生理学重建术和姑息性手术。
5、社会心理支持
要帮助病人在认识上实现转变，包括正视自身的疾病状况和外在形象变化，克服随之而来的困难，了解疾病风险因素和减轻风险因素，从而发挥健康宣教的作用。
病人长时间处于焦虑、抑郁状态，严重影响治疗效果，还给家庭带来一定的负担。精神疗法的根本目的是使患者认识到对自己的病情负责，并产生强大的自我控制动机，包括鼓励其达到目前阶段的治疗目标和重新建立日常生活工作体系。
结语：BCRL治疗原则是乳腺癌术后上肢淋巴水肿的诊断和治疗，现阶段应以预防为主，早期、联合、长期、规律、个体化为原则。尽管目前治疗淋巴水肿的手段很多，但各种治疗手段的远期疗效并不理想，难以形成临床规范。故应加强随访，充分评估患者淋巴水肿的原因和严重性，规范化治疗是疗效的关键。
