慢性乙型病毒性肝炎联合抗病毒治疗问题

目前，抗HBV药物有核苷类似物和干扰素两大类。核苷类似物作为逆转录酶的强抑制剂，在控制慢性乙型肝炎病毒感染方面具有确切的近期疗效，且有良好的耐受性，是当前乙型肝炎抗病毒治疗的有效药物，鉴于核苷类似物不

1慢性乙型病毒性肝炎联合抗病毒治疗问题

目前，抗HBV药物有核苷类似物和干扰素两大类。核苷类似物作为逆转录酶的强抑制剂，在控制慢性乙型肝炎病毒感染方面具有确切的近期疗效，且有良好的耐受性，是当前乙型肝炎抗病毒治疗的有效药物，鉴于核苷类似物不能清除肝细胞内乙型肝炎病毒复制的来源，长期用药又存在耐药问题，因此积极寻求更为有效的治疗药物和方法仍为当务之急。

但是核苷类似物并非治疗乙型肝炎病毒感染十分理想的药物。所有核苷类似物都存在除耐药现象，主要因为核苷类似物只能阻断肝细胞内乙型肝炎病毒复制中的逆转录的过程，对已整合入染色体HBV-DNA毫无影响，对染色体外的游离基因模板即共价闭环DNA(cccDNA)也毫无作用，因而停药后肝炎可以复发。

当前，随着抗病毒药物的不断增多，为了提高疗效，延迟或减少耐药毒株的产生，目前倾向与干扰素联合治疗。以往用干扰素治疗乙型肝炎的研究证明，治疗前血清HBV-DNA水平低者反应率较高，因此推测先用拉米夫定使血清病毒水平降低再联用干扰素，疗效可能会高于单一药物的治疗。

2吸烟加重慢丙肝炎症活动

国Hezode等报告，吸烟可加重慢性丙型肝炎病人肝组织炎症活动，但与肝脏纤维化无关。因此慢性丙型肝炎患者应减少吸烟或戒烟。

为探讨吸烟与慢性丙型肝炎组织损害之间的关系，Hezode等对经组织学证实为慢性丙型肝炎的244例患者[男性152例，女性92例;平均年龄(45.9±12.6)岁] 进行了研究。记录病人肝活检前个月内的每日吸烟量吸烟支数/天，一生吸烟总量以每年吸烟包数表示包/年，根据METAIR评分系统，对肝活检组织进行炎症活动度与纤维化程度分级。

结果显示，炎症活动度随每日吸烟支数的增加逐渐增加。不吸烟组病人中度A2或重度A3炎症病人的比例为62%，每日吸烟超过15支者为81.7%P<0.009。一生总吸烟量与炎症活动度的关系也相似，一生从未吸烟者组中59%病人的炎症活动度为A2和A3，而每年吸烟超过20包者84.6%P<0.002。多变量分析显示，年龄超过50岁比值比为5.4、每日饮酒量超过20 g比值比为2.75，以及每日吸烟量超过15支比值比为3.6，与组织学活动度评分独立相关。纤维化程度与每日吸烟量或一生吸烟量无关系。多变量分析显示只有年龄超过50岁比值比为8.8，每日饮酒量超过30 g比值比为3.4以及组织学炎症活动度评分比值比为7.9与纤维化评分独立相关，提示吸烟对炎症活动度的影响与饮酒无关。

3丙型肝炎临床表现特征

①潜伏期约为2－26周，平均7．4周。输Ⅷ因子引起的丙型肝炎，潜伏期 7－33天，平均 19天。

②丙肝较乙肝为轻，多为亚临床无黄疸型，转氨酶峰值较低，大多数患者不易被发现。

③丙肝常见单项转氨酶（ALT）升高，且长期持续不降或反复波动。。

④短潜伏期丙肝，病情较重，症状突出，常有黄疸，但较少发展为慢性化。长潜伏期和轻型或无黄疸型丙型肝炎，易发展成慢性。

⑤丙型肝炎病毒感染较乙型肝炎病毒感染更易慢性化。据观察研究，约40％－50％发展成为慢性肝炎，25％发展成为肝硬化，余为自限性经过；从HCV发展成慢性肝炎平均约为，肝硬化平均约，少数患者恶变成为原发性肝细胞癌需年。

⑥虽然一般丙型肝炎经过较轻，但亦可见急性丙型肝炎暴发型与亚急性经过，或慢性迟发性肝功衰竭等严重表现，而丙型暴发肝炎时与乙型肝炎不同，HCV仍处于高度复制状态。

4丙肝病毒血症有些类型

急性感染的短暂病毒血症。主要见于急性自限性丙型肝炎。应用PCR法可在ALT升高之前检出HCV－RNA，但病毒血症持续时间较短，可仅数天或数月。而抗-HCV往往要在 ALT升高后数天或数月才能检出。

慢性感染的持续病毒血症。HCV-RNA可在急性期、ALT 升高之前检出，并且持续存在。现已观察至少存在3年以上。

慢性感染的间歇病毒血症。表现在感染早期出现病毒血症，其后病毒血症消失数月，几年以后，重新出现病毒血症。重新出现的病毒血症与急性阶段出现病毒血症相似，一般在ALT升高之前出现。提示肝内病毒活动性复制。

5慢性丙肝淋巴结病表现

7月22日 最新研究发现，对于多数慢性丙肝患者，其肝周淋巴结病变的MR表现可反映出慢性丙肝的活性。

为了探讨淋巴结的MR表现与慢性活动性丙肝活性的关系，研究人员比较了MR成像结果与活性水平的组织学等级。

研究人员选择50例曾在1个月内行MR检查与肝脏活检的慢性活动性丙肝患者，回顾性研究其MR结果与相关组织学报告。同时依据组织学报告将50例患者分为轻度、中度和重度活性组。两位放射科医师在不知道组织学分级的情况下独立回顾MR结果，观察脾相关淋巴结的肝周位置、数量、大小（定义为最大的三个淋巴结的长宽总和）和强度。

结果发现，MR显示，48例（88.0%）患者的肝周淋巴结大于5 mm，其中包括64.2%（9/14）的轻度活性患者，96.3%（26/27）的中度活性患者和100%（9/9）的重度活性患者（p = 0.0034）。

轻度活性患者的肝周淋巴结平均数量±标准差（SD）为2.5±1.8，中度活性患者为5.6±2.2，重度活性患者为8.5±3.5（p=0.0001）。轻度活性组的淋巴结平均大小（±SD）为151.0±104.9 mm2，中度活性组为366.8±143.0 mm2，重度活性组为488.2±244.8 mm2（p = 0.0001）。

研究人员指出，脂饱和快速自旋回波T2加权MR成像显示，轻度活性组的高强度淋巴结平均数量（±SD）为0.17±0.25，中度活性组为1.7±0.80，重度活性组为2.4±0.60（p = 0.0001）。组织学活性与肝功能检测结果没有相关性。

研究人员认为，对于多数慢性丙肝患者，MR检查可反映其肝周淋巴结病变，其中，淋tulaoshi巴结的数量、大小和高强度与慢性丙肝活性相关，但肝功能检查结果与其活性无关。