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.10.27
前言
在第十七届全国斜视与小儿眼科学术会议暨美国斜视与小儿眼科学会联合学术大会中，来自山东大学附属省立医院眼科的王利华教授为我们带来了《儿童斜视检查》的主题演讲，下面是王教授演讲的主要内容。
王利华
主任医师，教授，博士生导师
美国威尔斯眼科医院高级访问学者
中华医学会眼科学分会斜视与小儿眼科学组副组长
中国医师协会眼科医师分会斜视与小儿眼病专业委员会副主任委员
我今天演讲的题目是儿童的斜视检查。儿童斜视检查包括：双眼单视/立体视锐度检查、注视模式和视力评估、眼位和眼球运动。
斜视检查的顺序，主要是知觉功能检查应在任何眼位分离检查之前进行，眼位检查要在睫状肌麻痹前进行。
双眼单视检查
双眼单视检查主要包括立体视觉、知觉性融合、运动性融合、其他协调的双眼运动。
Worth 四点灯
如下图所示，一个眼位正常的病人，3个绿灯投射到左眼，2个红灯投射到右眼，病人融合后看到4个灯。
手电筒Worth四点灯可用于评估双眼中心融合和周边融合。
通过下面的表格我们可以看出，手电筒四点灯离病人越近，投射角越大；离病人越远，投射角越小。
单眼注视综合征病人的手电筒Worth四点灯检查如下图所见。
幼儿可用三点灯检查，主要用于评估知觉融合功能。
立体视锐度检查，主要是Titmus立体图测量从3000-40弧秒的立体视锐度，还包括儿童可辨认的动物立体图，可测量400-100弧秒的立体视锐度。
应当注意，病人可根据单眼线索识别Titmus立体图。还有就是证实患者是否具有真实立体视锐度的方法是：将检查图旋转180°，看患者是否看到原来凸出来的立体图像凹进去了。
Randot远立体视测定（3m）可发现间歇性外斜视儿童的远立体视异常，以决定手术指征。
融合性聚散
矫正性眼球运动通过运动融合维持双眼的中心注视称为融合性聚散运动。它包括集合和分开。集合是指当眼睛追随物体从远到近时，诱发了双眼向中线运动。分开是指：注视的物体由近移远，引起双眼分开。
融合性聚散幅度指的是：融合性聚散运动的强度可用三棱镜测量。融合性聚散幅度通过诱导斜视刺激运动性融合，诱导外斜视以测量集合，诱导内斜视以测量分开。这个使用的是底朝内的三棱镜。如下图表所示。
注视模式和视力的评估
视力的评估需要使用不同的方式，这个需要根据患儿的年龄以及配合度来决定的。
注视力检查
婴儿和年幼患儿需要观察注视行为以定性的评估其视力，让患儿注视卡通图片或检查者手中的玩具，观察患儿注视和追随行为。如下图右侧所示。
注视偏爱试验
注视偏爱试验用于比较两眼的视力，该试验用于诊断伴有大角度斜视儿童的弱视比较准确。
垂直三棱镜试验
对于小度数斜视或无斜视的儿童，可采用垂直三棱镜试验以评估弱视。
评估语前儿童视力的其他方法
定量测定婴儿和年幼儿童视力的两种主要方法有：优先注视（PL）以及图形视觉诱发电位（p-VEP）
优先注视（PL）
优先注视试验通过向婴儿展示一个高对比度的条栅和一个相同的空白板，以评估其“条栅视力”。如果婴儿可以看到这个图形，可以帮助检查者进行评估。
PVEP
PVEP反映了中心视网膜的活动，因此可评估黄斑功能。
Sweep VEP同样可用于评估语前儿童的视力。
眼位和眼球运动检查
眼球和眼球运动检查可用遮盖试验。
遮盖试验
遮盖试验的条件是，患儿两眼均能中心凹注视，注意力集中以及能够配合检查。看远看近需使用调节性视标。
遮盖试验主要有两种：遮盖/去遮盖试验以及交替遮盖试验。
遮盖/去遮盖试验是发现显斜的一项重要检查。主要的检查步骤如下图所示。
交替遮盖试验可检查出包括隐斜和显斜的全部斜视度。三棱镜交替遮盖试验：当遮眼板从一眼向另一眼移动时，应用三棱镜抵消斜视眼的移动。
下图所显示的是三棱镜交替遮盖试验的原理。
角膜映光试验
角膜映光试验是根据Purkinje 的眼球的第一个影像以评价眼位。主要包括Hirschberg test 和Krimsky test 。该试验用于检查不合作的儿童和视力低下、知觉性斜视的病人。
Hirschberg test 用于粗略的评估眼球的斜视度。具体如下图。
Krimsky test
Krimsky test主要是检查者将三棱镜放在病人任一眼上，调整三棱镜的度数，使斜视眼的角膜映光正位。可大致的测量看近的斜视度。
眼球运动的评估
诊断眼位
当检查眼球运动时，首先检查双眼运动，检查病人的九个诊断眼位。如下图所示。
诊断眼位斜视度测量
在临床大多数情况下，只需测量第一眼位，上转、下转、右转、左转的斜视度。测量的时候，需要让病人注视远处调节性视标。
单眼转动
如果双眼转动存在不足，要检查每只眼的单眼转动情况。检查时遮盖一眼，检查另一眼的转动情况。单眼转动用以评估眼球最大程度转动时的能力。
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