阿联笔记，记知识，长见识。
本篇笔记会花90%的篇幅
充分体现探索
Lauge Hansen分型
过程中的
想象力之乐和逻辑力之美
然而
辅助您如何处理下胫腓关系的分型
只占了最后10%的篇幅
3.1【原则篇】
好了前面我们说了有关一些基础的知识，踝关节骨折的治疗我们有一些原则。
比方说我这里写的全面检查病人，所有骨折的病人都是这样。
另外血液供应情况，是不是有脱位、复位，需要急诊复位，所有的创伤病人关节的骨折脱位，都是不允许的。一定要在第一时间把病人复位。否则的话会出现一些软组织的并发症。
因为踝关节骨折，按照AO的原则，是需要解剖复位和坚强固定的。对于软组织的保护，也是我们所有骨折治疗，需要强调的。
我们治疗的目的，就是要解剖复位这个关节，让病人早期活动，减少以后的关节退行性改变。
踝关节骨折的损伤机制是一个旋转的机制，所以很有可能造成软骨的损伤。所以即便是你做到解剖复位了，仍然有四分之一（25%）的病人会出现晚期的退行性改变。这是要跟病人来讲。
3.2【分型篇】
既然我们知道了踝关节骨折是一个关节内骨折，是需要解剖复位的，我们很有必要分析一下踝关节骨折的骨折分类。
骨折分类在踝关节骨折上是比较有意思和难懂的一个部分。
踝关节骨折的分类分成两种，一种是所谓的Lauge Hansen分型，这个在以前用的比较多，对于理解踝关节的损伤机制是很有意义的。现在还有一个AO的分型更时髦一些，更实用一些。
3.2.1Lauge Hansen分型
我们先说说有关Lauge Hansen的分型。这是40年代，由Lauge和Hansen这两个人在实验室里做出来的一个踝关节骨折的一个分型。
我们先说前两个字，说损伤的那一刻脚所处在的位置。是旋后位，还是旋前位？后两个字呢，是代表受伤时候距骨受到外力的方向。是内收的，还是外旋的，还是外展的？
足踝跟手一样有一个旋前跟旋后，手拇指冲下就是旋前，拇指冲上就是旋后。脚也一样，拇趾冲下了这叫旋前，拇趾冲上叫旋后。这个是了解损伤时脚的位置时很重要的一个名词，你要明确。
你比方说脚的外缘，足的外缘踩到一个砖头，或是踩到一个物体的时候，脚一定是处在旋前的位置。
如果脚的内缘踩到一个砖头，或者是踩到一个重物的话，脚是处在旋后位。
这是先知道脚什么叫旋前什么叫旋后。最常见的，刚才我说这四个分型：旋后内收、旋后外旋、旋前外展和旋前外旋。
最主要的两个是旋后型的损伤。
比方说它脚经常容易出现在旋后位，因为外踝比较长，内侧三角韧带比较坚硬，比较强壮，所以脚更容易出现旋后位，所以这种损伤可以占到四分之三（75%）。
踝关节的骨折都是旋后型的，旋后包括两个型：旋后内收跟旋后外旋这两个型。
首先我们先看旋后外旋型。这是比较常见的一个类型的骨折。
这脚是处在旋后位，也就是说，足的内缘踩到一个砖头，这个脚是处在一个旋后位，这时候有一个暴力旋转距骨，形成外旋的损伤，这就是旋后外旋。
你有时候自己在那摆弄摆弄脚呢，有时候不太容易理解。脚处在旋后位，怎么距骨又能外旋呢？你可以反向的思考。
如果脚是固定的，脚的内缘踩到砖头上，身体一个急的内旋动作，相对踝关节就是一个外旋。大部分的损伤机制是这样的。脚是固定的，身子由于不稳定旋转，形成的这种损伤，叫旋后外旋型。
所以这是比较好理解的，大家知道，脚为什么要这么分？受伤的时候脚处在是旋后还是旋前位呢？
这里有一个很重要的道理。就是说，损伤都是从软组织紧张那侧开始的。你比方说脚如果处在旋后位，它的外侧的软组织是紧张的。
这时候有一个外旋动作，首当其冲损伤的是前外侧的结构——下胫腓前韧带。我这里写的这个1，损伤的就是这个1。
再往后，距骨在接着往后转的话，就是外踝了。所以2度损伤是外踝。
接着转，就是下胫腓后韧带，或者是后踝的骨折，这是第3度。
再继续暴力，继续转的话，内侧结构就会损伤。
比方说内踝的骨折，或者是三角韧带的损伤，所以旋后外旋型，外侧软组织紧张，再加上一个外旋的暴力，就会形成了1 2 3 4，4度的损伤。
它的顺序，就是从前外侧开始转一圈，最后形成4度的内侧的损伤。这是一个示意图。
1度的是前方的损伤，往外就是2度外踝的损伤，3度就是后踝或者下胫腓后韧带损伤， 4度就是内侧的撕脱，或者内侧的内踝骨折或者三角韧带深层的断裂损伤。这是旋后外旋的一个机制。
如果理解这个为什么非要说脚处在旋后还是旋前位？这个道理就在这了。
另外还有一个很重要的原因，就是旋后和旋前，距骨旋转的支点是不一样的，旋后型的距骨外旋的支点在内侧。对外踝来讲，力臂比较大；旋前型距骨旋转的支点是在外侧、
力臂比较短，力臂比较短需要很大的能量，才能造成外踝的骨折。
所以旋前型的损伤能量吸收会大，它的损伤严重程度要比旋后型要大。
我想再跟大家说一个旋前外旋型。
首先大家想，脚处在旋前位，它的紧张的软组织是在内侧，所以它的1度就开始是从内侧开始的。
先是内侧的三角韧带或者内踝的撕脱骨折，然后接着转，转到下胫腓前韧带或者前结节的损伤，3度接着转就是外踝，最后才形成的后踝，或者是下胫腓后韧带的损伤。
它的顺序跟旋后外旋是不一样的。开始从软组织紧张的内侧开始，然后从前外到后这么一个过程。所以这是旋前外旋型的损伤的一个顺序，这个便于你理解。
在以前不做手术的时候，我们做闭合复位的时候，都是逆着损伤的机制来做的。
所以，甭管你是旋前型的还是旋后型的，都是外旋的暴力，所以这时候要闭合复位，都做一个距骨的内旋就可以了，脚就放在中立位就可以，不要在乎它的所谓旋前还是旋后。
只是你理解它这个作用，另外好多人就问我这个旋前外旋型跟旋前外展型，怎么来区别？
都是旋前，一个外展一个外旋。
刚才我讲了，支点肯定都在外侧，但是呢，旋前外展的能量，比旋前外旋的能量要小一些，所以它损伤的程度不如旋前外旋型。腓骨比较高，下胫腓整个全开了。外展型的呢，外踝的骨折比较低位，基本是在踝穴附近。外旋型是比较高位的，能量吸收也比较多，这是大家常问的一个问题。
3.2.2AO分型
我们知道以前比较流行的是Lauge Hansen分型。
现在做手术多了，这个分型很复杂，虽然对你理解它的机制是有帮助，但是记起来有点麻烦。因为踝关节是关节内骨折，现在国外大家都做手术了。所以，更实用的分型是AO分型。
AO分型的精髓，就在看外侧。外踝的骨折到底涉及没涉及到下胫腓？
A型骨折，就是下胫腓以远的骨折；
B型骨折，就是下胫腓这个区域的骨折；
C型骨折是完全在下胫腓韧带或联合的近端的骨折。
AO分型好记，那它的含义其实是不一样的。
比方说A型骨折，不涉及到下胫腓；B型骨折是一部分涉及下胫腓；C型是完全下胫腓全部损伤了。这个便于你治疗。
到底怎么处理下胫腓的关系？这A B C三型，就一目了然了。
（未完待续）
