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结直肠癌肝转移最新进展
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北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
肝移植在结直肠癌肝转移中的应用
本期主讲人 闫晓峦主治医师
引言
结直肠癌肝转移目前是众多发达国家肝切除的最常见指征，能否R0切除是决定手术与否的关键。结直肠癌肝转移患者初始只有20%~25%的患者能够接受手术，尽管在过去的中，不断有新的药物（靶向、免疫）和外科技术（PLV/PVE、ALPPS等）涌现出来，使得患者可切除性得到不断提高，但是，一些肝转移灶在技术上仍然无法进行R0切除，主要原因是肿瘤靠近必须保留的重要解剖结构，以及预期残余肝脏体积不足。这两种特殊情况是结直肠癌肝转移进行肝脏移植这一探索性研究的起因，即通过全肝切除术移除所有肝转移灶。下面我们来进行一下回顾。
最早对结直肠癌肝转移进行肝移植探索的是欧洲和美国。根据欧洲肝脏移植登记部的数据显示，早期（1995年之前）接受肝脏移植的结直肠癌肝转移患者，术后5年生存率仅为18%（n=50），而同期在美国这一数据是20%。不仅如此，考虑到此时肝脏移植手术死亡率高达30%、供肝来源短缺和高昂的费用，结直肠癌肝转移一度被认为是肝脏移植禁忌（图1）。
△ 图1：虚线表示早期CRLM行肝移植的生存情况
这种情况在2000年后逐渐得到改观，一方面随着影像技术的发展，术前肝外转移的检出率越来越高，降低了术后复发风险。另一方面则是抗排异药物mTOR抑制剂——雷帕霉素的广泛使用，在抑制机体免疫排异和抗感染两方面取得了更好地平衡，肝脏移植术后生存率较前提高了20%~30%。这其中最具有代表性的是来自挪威奥斯陆大学的SECA-I研究。
这是一个开放、前瞻性研究，选取了-11至-3共21例因结直肠癌肝转移行肝脏移植手术的患者，主要研究终点是术后总生存期（OS），入组标准是：（1）原发灶已行根治性切除手术，（2）术前化疗时间>6周，（3）ECOG评分0或1。排除标准是：（1）术前检查见肝外转移，（2）术中探查肝十二指肠韧带淋巴结冰冻活检阳性，（3）近期体重下降超过10%。入组患者情况如下图所示（图2）。
△ 图2
整组患者中，原发灶淋巴结转移占67%，同时性肝转移占81%，肿瘤个数中位数8（4-40），最大肝转移灶中位直径4.5cm。术前接受过2线或以上化疗占57%，术前化疗评效PD占76%。最终临床风险评分（CRS）≥3占76%。
在27个月的术后随访之后，本研究的主要结果——术后总生存期如下。
患者术后1年、3年、5年生存率分别为95%、68%和60%。术后1年无病生存率为35%，2年无病生存率为0%。
多因素分析显示，肝转移灶最大径>5.5cm、术前CEA>80ug/L、肝移植手术距离原发灶手术<2年和术前化疗进展是影响患者总生存期的独立风险因素。由这4个因素组成一套新的评分体系，其对术后生存期具有很好的预测价值，如下图。
