经方直解
伤寒方解第七白虎汤、白虎加人参汤
林盛进民间中医,经方临床实践者,华夏中医论坛讲师。著有《经方直解》一书。
>>>>>>>>>>>>汤方条文及组成<<<<<<<<<<<<
白虎汤
伤寒脉浮滑,此表有热里有寒(热),白虎汤主之。
白虎汤方:
石膏90克,知母30克,甘草10克,粳米30克。 伤寒脉滑而厥者,里有热也,白虎汤主之。
白虎加人参汤
服桂枝汤,大汗出后,大烦,渴不解,脉洪大者,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方:
石膏90克,知母30克,甘草10克,粳米30克,人参15克。
伤寒脉浮,发热无汗,其表不解者,不可与白虎汤。渴欲饮水,无表证者,白虎加人参汤主之。
伤寒无大热,口燥渴,心烦,背微恶寒者,白虎加人参汤主之。
伤寒病,若吐,若下后,七八日不解,热结在里,表里俱热,时时恶风,大渴,舌上干燥而烦,欲饮水数升者,白虎加人参汤主之。
此条明言,吐者,为热在胃脘,因胃热盛,胃强力收缩致吐也。吐下之后,其人之脉多虚而大,此乃因胃强力收缩后, 胃肠血脉进行暂时性休整所致。此时不可以为其人里虚,而不敢用清热之剂。本处所以白虎汤加人参者,实因吐下之后津液大伤也。又余临床亲察,胃寒致呕者,剧烈呕吐刚止之时,其脉多见洪盛,此乃胃强力收缩致血脉贲张。此时又不可因脉洪盛而谓其为里热甚也。
三阳合病,脉浮大上关上,但欲眠睡,目合则汗(白虎加人参汤主之)。
三阳合病,腹满身重,难以转侧,口不仁,面垢,遗尿 (白虎加人参汤主之)。发汗则谵语,下之则额上生汗,手足逆冷。若自汗出者,白虎汤主之。
口不仁者,渴而舌上干燥生苔,而见言语不利,且食不知味也;面垢者,热盛则皮脂分泌亢进而见面色垢晦,俗谓之油妆也;身重遗尿者,以热盛津伤,神经得不到濡养而失控也。
三阳合病,脉浮而紧,咽燥口苦,腹满而喘,发热汗出,不恶寒反恶热,身重。若发汗则躁,心愦愦,反谵语。若加温针,必怵惕,烦躁不得眠。若渴欲饮水,口干舌燥者,白虎加人参汤主之。
其原文曰阳明病,然后文所言之种种症状及治法,皆三阳合病之证治,而非阳明病之证治也,故当为传抄之误也。
本条与后文栀子豉汤条、猪苓汤条,皆为三阳合病之救误法也。其证治详于后文各条。
太阳中暍,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥,若发其汗,则其恶寒甚,加温针,则发热甚,数下之,则淋甚。
太阳中热者,暍是也,其人汗出恶寒,身热而渴,白虎加人参汤主之。
此节所言者,为白虎汤证、白虎加人参汤证,或从桂枝汤证转入,或从麻黄汤证转入,或不药而人体自我抵抗后转入。
>>>>>>>>>>>>>>汤方之病理<<<<<<<<<<<<<<
白虎汤及白虎加人参汤证之病理,概而言之,为胃肠热化也。其病位在胃肠,重点在胃,表现为胃功能尤进而见胃热之证。为胃病而肠不病或轻病者,其病理与桂枝汤刚好相反。
人病者,失于寒则当温,失于热则当凉,取其平也。平者,人体机能之正常状态也。太过与不及,皆病也。桂枝汤证之胃肠虚寒,或由于病者素体积弱使然,或由于偶受风寒使然,或更合二因而兼有之。白虎汤证与白虎加人参汤证之胃肠实热也是如此,或病者素体积热使然,或由寒化热使然(即胃肠机能自我救济,一发不能自已),或机体直接受热邪反应使然,或药误(如过用麻黄汤或桂枝汤)使然,或合诸因而兼有之。虽来路不一,症状参差,然其病理同,则用药亦同也。
胃肠热化,消耗津液,故其人可见大渴;热迫三焦,则可 见汗大出;胃热上冲脑神经,则可见阙上(眉中间直上前额 部位)痛、头眩晕、头胀痛、烦躁;血运加速则脉洪大;胃 功能亢进,又可见消食善饥、喜饮冷水,且水入即消,而成消 渴之证(即今糖尿病之一种);热盛津伤,又可致筋弛不收,而见脚痿不行(即阳明痿证)。
其论中所言脉滑有厥者,乃指其人四肢厥冷也。其所以然者,以人之血液盈于此则绌于彼。当胃肠功能尤进时,血液集中于胃肠,而心脏远端之四肢可因缺血而厥冷,高热之人尤其多见也。
>>>>>>>>>>>>>>汤方之药理<<<<<<<<<<<<<<
白虎汤之药理,概而言之,为清胃肠之热、补胃肠之津也。
白虎汤与桂枝汤所用之药物比较如下:
桂枝汤有桂枝、白芍,活人体之血运而温胃肠;白虎汤则 有石膏之寒,以抑制血运而清胃热。桂一药,本有阳盛下咽即毙一说,其实即胃热甚不宜用也。
桂枝汤有生姜以温胃止呕;白虎汤则有知母之苦甘清胃 热,滋胃阴,即所谓清实热而滋阴也。知母清热而滋阴,与生地益阴以退虚热者不同,临床运用宜细加辨别。
桂枝汤中有大枣,复胃液之伤而补胃;白虎汤则有粳米,补胃液而养胃。桂枝汤要求服药后啜粥,其实也为养胃补津之意。
桂枝汤、白虎汤二方之中,同有一味甘草,是为和胃安肠补津,防其病下传至肠也。
通过上面桂枝、白虎二汤组成各药之相互对勘,则两汤功用相反之理可明也。临床每每发现,服桂枝汤过量者可转见白虎汤证,用白虎汤治之即愈也。如其人鼻流清涕,本属血运不畅、胃肠虚寒之桂枝汤证,过服桂枝汤后,其入反见鼻流浊涕,此胃肠转热之象,当轻用白虎汤与之;若过用白虎汤,则其人又可见鼻流清涕,胃肠转寒而不欲食,故又当以桂枝汤与之。
临床甩白虎汤之时,若惧知母过于寒,则可遵张锡纯先生之经验,更知母为玄参、白芍之属。粳米即老米,药铺常不备用,可更为山药之属,或直接用新米,也无不可。若病兼见湿重,即所谓温邪湿重,则宜加苍术、白术之属以健脾燥湿。
又白虎汤为胃热而肠未病者而设,若兼见肠热之证,胃热重而肠热轻者,可用白虎汤加黄连、枳实之属。其所以加枳实者,丁甘仁先生谓知母与枳实合用最善清肠热也。盖知母性凉 而液多,既能凉肠之血运,补肠之津液,又能活肠之水运。枳 实能引起胃肠收缩,可去肠中郁热积滞,故谓之最善清肠热也,临床每用于胃肠之热上传而引起之肺热咳喘证。是以前辈 医家张寿杰先生云:知母一药,人皆知其清肺,不知其最清肠 热,与枳实相须为用,投剂得当,立竿见影。
反之,胃热轻而肠热重者,.则当用承气汤,详见承气汤各条。
白虎加人参汤之药理,与白虎汤近,其所以加人参者,乃为热盛津大伤及年高或体虚者所设也。盖胃热盛津大伤或年高或体虚者,其人必不堪津之大伤。此时若用白虎汤,虽有知母之生津,然其身体机能巳低,不能运化各药而立复其津,故热虽可得暂减,而津终不得复。津不得复,则其热终不得除也, 故需石膏与强心、生津解渴之人参同用,始能于清胃热之时立复其津液,此即补气生津之法也。故文中论及白虎加人参汤者,多津液大伤,见口大渴与口燥渴,或气虚津伤,而见小有劳即发热,小便巳洒洒然毛耸,汗出后背恶寒等。
又若脉见散大,则亡阳将立至矣,此时虽倍人参,恐不足为功,则又宜加入附子以强心救阳也。此所以祝味菊先生高热而不避附子也。
文中太阳中暍者,即今之中暑,其病因为汗出多而致津伤发热。津伤则脉得弦细芤迟,故方用白虎汤清暑解热,用人参强心生津解渴也。因其证为热盛津伤,故方中人参,当用清热补气生津之西洋参。若无,则可用补而升散之党参,不能用补阳助热之高丽参也。
中暑,未病者,当用生脉饮,即人参、麦冬、五味子、甘草数药,用以强心护阳,生津止渴;已病者,当用白虎加人参汤。为增强白虎加人参汤的退热效果,据段钦权先生经验,可加青蒿,以青蒿能清热解暑,有清实热退虚热的特效。若中暑后,汗出多而水分摄取少,致尿少而黄,造成泌尿障碍者,则当用六一散,或加强心之朱砂。是以生脉饮、白虎人参汤、 六一散为夏日治中暑之鼎足三方也。
三阳合病者,盖里热极盛,在脉则可见上关上也,即脉气盛而溢入鱼际,尺部几于无脉也;壮火食气,热灼神经,故可见精神无主而欲睡也;热灼神经,神经不得津养,甚或失控, 故其人又可见昏热谵语、烦躁、遗尿(据许叔微《普济本事方》一书可知,热盛所致之遗尿并不少见);热盛逼肺,其人可见喘促;热盛津伤,其人可见咽燥口苦,口不仁,面垢,腹满身重,难以转侧;阳焰极盛,热迫津出,故可见目合则汗。 以上种种三阳合病之证,皆为热盛津伤诸候,故方用白虎加人参汤清其胃热,补津液而诸证自愈也。
三阳合病,张石顽谓其为仲景暑证也。盖暑证者,也为热盛津伤也,是以张石顽用本方治秋患瘅疟,症见昏热谵语、喘乏遗尿者。
白虎汤及白虎加人参汤证,皆为胃肠热而无表证者而设,故其人多见汗出而口燥渴。若其人兼有表证,如恶寒、头痛、 汗不出等,则当视其轻重,择用白虎桂枝汤或大青龙汤也。
又石膏一药,有言大寒者,有言微寒者,其实乃因人而异。阴盛之体,虽微寒亦不能受,故于脾胃虚寒之人,宜小量 用之,故有石赍性大寒一说;阳盛之体,虽大寒亦不觉凉,内热炽盛者,宜大剂量用之,故有石膏性微寒一说也。临床运用,当细察患者之体质,适量用之,未可执其性大寒或微寒之说。且使用石膏,宜中病即止。余临床发现,过用石膏能抑人体之血运,病虽得愈,却每每留有畏寒肢冷等阳虚之弊。
>>>>>>>>>>>>>>汤方之医案<<<<<<<<<<<<<<
医案一
师曰:江阴缪姓女,予族侄子良妇,自江阴来上海, 居小西门寓所。偶受风寒,恶风自汗,脉浮,两太阳穴痛,投以轻剂桂枝汤,计桂枝二钱,芍药三钱,甘草一钱,生姜二片,大枣三枚。汗出,头痛差,寒热亦止。不料一日后,忽又发热,脉转大,身烦乱,因与白虎汤。生石膏八钱,知母五钱,生草三钱,粳米一撮。服后病如故。次日,又服白虎汤, 孰知身热更高,烦躁更甚,大渴引饮,汗出如浆。又增药量为石骨二两,知母一两,生草五钱,粳米二杯,并加鮮生地二两,天花粉一两,大小蓟各五钱,丹皮五钱。令以大锅煎汁, 口渴即饮。共饮三大碗,神志略清,头不痛,壮热退,并能自起大小便。尽剂后,烦躁亦安,口渴大减。翌日停服。至第三日,热又发,且加剧,周身骨节疼痛,思饮冰凉之品,病中令其子取自来水饮之,尽一桶。因思此症乍发乍止,发则加剧,热又不退,证大可疑。适余子湘人在,曰:论证情,确系白虎,其热盛,则用药亦宜加重。第就白虎原方,加石骨至八 两,余仍其旧。仍以大锅煎汁冷饮。服后,大汗如注,湿透衣襟,诸恙悉除,不复发,惟大便不行,用麻仁丸二钱,芒硝汤送下,一剂而瘥。(《经方实验录》)
医案二
张某,女,21岁,纺织厂工人。勤奋好学,纺织工 作已很辛苦,为完成自考学业,下班之后仍诵文啃书。夜以继日,废寝忘食,心血暗耗,犹不知晓。当出现前额、巅项痛时,为时已晚,虽废学而痛不止,历时一年半矣。头痛时轻时重,多痛于午未之际,痛剧时筋脉怒张,抚摸按压均不减缓。询知五心烦热,眩晕少寐,易饮纳多,思饮思冷,大便干秘,一日一行。视其赤颊朱唇,舌红少苔。诊得脉象沉滑略数。由病位视之,病于阳明、厥阴二经,据症状辨析,则属肝肾阴虚。治宜滋养肝阴,清降胃火,拟白虎汤加味:石膏60克,知母10克,粳米15克,甘草6克,丹皮10克,生地30克,菊花10克。三剂。二诊:头痛止,踩好转,时微眩晕,脉舌如前,原方续服三剂。(《临证实验录》)
医案三
佐景曰:友人郁祖安君之女公子,方三龄,患消渴病。每夜须大饮十余次,每饮且二大杯,勿与之,则吵闹不休,小便之多亦如之,大便不行,脉数,别无它苦。时方炎夏,尝受治于某保险公司之西氐,盖友人也,逐日用灌肠法, 大便方下,否则不下。医诫勿与多饮,此乃事实所绝不可能者。累治多日,迄无一效。余诊之,曰:是白虎汤证也。方与生石膏四钱,知母二钱,生草钱半,粳米一撮。加其他生津此渴之品,如洋参、花粉、茅根之属。五剂而病痊。顾余热未除,孩又不肯服药,遂止服。越五日,旧恙复发,仍与原方加减,先后计服石膏达半斤之谱。(《经方实验录》)
医案四
孟用滋患伤寒,发热头痛,口中不和,心烦躁乱,语言谵狂,腹满身重。有医云:“表里俱有热邪,宜大柴胡汤下之。”予曰:“脉浮洪滑,此三阳合病,不可汗下。”急用白虎汤以清肺胃之热,主家信服。两剂诸证大减,更加花粉、麦冬、竹叶,三帖霍然矣。(《临证医案笔记》)
医案五
师曰:住三角街梅寄里屠人吴某之室,病起四五日,脉大,身热,大汗,不谵语,不头痛,惟口中大渴。时方初夏,.思食西瓜,家人不敢以应,乃延予诊。予曰:此白虎汤证也,遂书方如下:生石骨一两,肥知母八钱,生甘草三钱,洋参一钱,粳米一小杯。服后,渴稍解,知药不误,明日再服原方。至第三日,仍如是,惟较初时略安,本拟用犀角地黄汤, 以其家寒,仍以白虎汤原剂,增石膏至二两,加赤芍一两,丹皮一两,生地一两,大小蓟各五钱,并令买西瓜与食,二剂略安,五剂疾愈。(《经方实验录》)
医案六
林某,女,38岁。夏月午睡后,昏不知人,身热肢厥,汗多,气粗如喘,不声不语,牙关微紧,舌苔黄燥,脉象洪大而芤。证属暑厥,暑为大热之邪,燔灼阳明,故见身热炽盛;暑热内蒸,迫津外出,则多汗而气粗如喘;热郁气机,所以四肢反见厥冷;邪热内边,扰于心神,正又不能胜邪,故神昏不语,脉洪大而芤。治以清暑泻热,益气生津,投以白虎人参汤。朝鮮白参、知母、粳米各15克,石膏30克,甘草9 克。服一剂后,脉静汗止,手足转温,神识清爽,频呼口渴,且欲冷饮,再投一剂而愈。(苏伯鳌.白虎加人参汤治疗中暑作厥.浙江中医杂志)。
医案七
张某,女,24岁。四川郫县红光乡农民。病史: 1960年10月某曰于田间劳动后,自觉身热头痛,周身不适,入夜尤甚。次曰,某医院按感冒论治,后改服中药,反复汗出,而热势不减。十余曰后,忽感下肢痿弱无力,难以移步,遂来就诊。按阳明经证论治,一诊而痊愈。诊治:蒸蒸发热已十余日。几天前,突然下肢痿软,步履维艰,甚至难以站立。自觉口干烦渴,身热汗多,不恶寒,反恶热。面赤,舌质鲜红少津,无苔,脉洪大。此系阳明高热不退,肺胃津气两伤,以致筋骨失养成痿。法宜泻热润燥,补气生津,以大剂白虎人参汤加味与之。处方:知母60克,生石膏120克,生甘草15 克,粳米30克,北沙参60克,竹茹30克,灯心草1克为引。二剂。连服两剂,一剂热势衰,二剂高热退,渐能独自行走,遂停药。嘱其注意调养,旬日痊愈。(《范中林六经辨证医案选》)
医案八
癸丑年,故人王彦龙作毗陵推官,季夏得疾。胸颈多汗,两足逆冷,谵语。医者不晓,杂进药已经旬日。予诊之,其脉关前濡,关后数。予曰:当作湿温治。盖先受暑后受湿,暑湿相抟,是名湿温。先以白虎加人参汤,次以白虎加苍术汤,头痛渐退,足渐温,汗渐止,三日愈……不特此也,予素有停饮之疾,每至暑月,两足汗荥装未尝干,每服此药(白虎加苍术汤)二三盏,即便愈。(《普济本事方》)
医案九
一社员四十余,仲夏患温,一身酸楚,两腿痿软,热势炎炎,大渴引饮,十指麻木,唇齿及足址亦麻木,脉虚而长。经云:气虚身热,得之伤暑。此脾胃为暑湿所伤,脾主四肢,胃脉环唇挟口入齿,故有此见证。治以白虎加苍术汤。以白虎解热,苍术燥湿而陡建阳明。一方两扼其要。生石膏21 克,知母4克,甘草3克,苍术6克,粳米一把,水煎服。一剂后,大便泻一次,.热退体舒,唇齿不麻木,手足麻木十去八九。又改服一剂而安。生石膏15克,知母4克,甘草3克,苍术6克,生山药15克。水煎服。(《王修善临证笔记》)
按:
师曰:阴气孤绝,阳气独发,则热而少气烦冤,手足热而欲呕,名曰瘅疟。若但热不寒者,邪气内藏于心,外舍分肉之间,令人消铄脱肉。
本节为温疟之标准,其言阴气孤绝者,阴气乃阴精水液也,即言其人阴液内伤之甚也。此或可因汗出太过,或可因亡血失精等,致体内津液不足也。其言阳气独发者,盖阴伤则热盛,此所以病阳明也。津液不足则亢阳无制,是为厥阳独行也。胃热盛则胃蠕动加速,故欲呕,少气烦冤;胃热则血热, 血热盛则手足热也;胃热盛则但热不寒,即有寒亦极轻微也;热盛津伤,血分渐枯,肌肉不得津与血养,则令人消铄脱肉也,其重者划可见大肉痿陷、大骨枯槁也。