患者情况:患者 Hexiren,男性,86岁。因为“摔倒致伤右侧髋部后疼痛、畸形1天”入院。患者不慎摔倒致右侧髋部剧烈疼痛,无法站立,右侧髋关节活动受限,到当地医院行X线检查提示:右侧股骨转子间粉碎性骨折。之后转入我院治疗。患者既往有高血压病史5年,未规律服药治疗,血压控制不佳。有双膝骨性关节炎病史,口服药物控制病情。。
入院诊断:右侧转子间粉碎性骨折(JENSEN-EVANS III型;AO分型:31 A2.3型)
治疗方案:手术牵引复位内固定,抗骨质疏松治疗。
手术前X线片及CT检查情况:
手术过程:
将患者置于手术手术牵引床上,牵引复位:
(轻微的牵引复位后骨折无法复位,股骨头颈骨块明显移位,无法通过牵引复位。)
(股骨颈侧位透视同样骨折分离明显。)
(调整牵引和下肢角度,仍然不能将骨折复位。)
消毒,铺无菌巾单,准备橇拨复位:
(正位和侧位观察骨折复位在基本稳定的范围内,接受这样的复位。)
(经皮克氏针临时固定复位后的骨折。)
(侧位透视见股骨头颈骨块向后下沉,无法砥着股骨干前方皮质,即为负性对位。决定切开复位。)
(小切口辅助复位,侧位透视见股骨头颈骨块皮质明显位于股骨干皮质前方,达到了正性复位的要求。)
确立进钉点:
植入导针时触摸到大粗隆完全移位,导针可直接插入髓腔。为能把股骨颈部位的骨质磨锉到,将大粗隆用鼠齿钳钳夹,希望能够部分复位大粗隆。
髓内钉植入:
(插入主钉,调整主钉的深度:在正位上确定主钉植入的深度,达到最为满意的角度)
(将透视C-arm转为侧位,调整高度和角度,透视标准的股骨颈侧位。)
(正位透视见螺纹导针位置不佳,导针位于股骨颈中上部,需要调整。)
调整螺纹导针位置:
(将主钉进一步插入,同时在植入导针的时候,将主钉的瞄准架固定。)
(侧位观察螺纹导针位于股骨颈正中,前倾角良好。)
(透视正位,螺纹导针位于股骨颈中部,位置良好。)
(为防止植入螺旋刀片的时候股骨头颈骨块移位,经主钉前方植入一枚斯氏针维持骨折复位。)
(转为正位,再次观察主钉的深度和导针位置,确定螺旋刀片的长度。植入螺旋刀片。)
(侧位见螺旋刀片位置良好。)
(拔出克氏针后,将螺旋刀片加压后透视情况。)
(手术结束后行多个角度观察,了解前方、内侧和后侧皮质的对位情况。)
手术后复查的X线拍片:
手术后思考:
1.这一例股骨转子间骨折的患者复位是比较费劲的。如果通过经皮橇拨复位后,就接受了股骨头颈骨块位于股骨干皮质的后侧,前侧的皮质支撑的就丢失,那就形成横向不稳定。
2.手术中果断的切开小切口复位,将下沉的股骨头颈骨块翘起复位,使用克氏针临时复位,是手术中的关键步骤。由于前方皮质形成支撑,提供了前方的初始稳定性。
3.手术过程中,第一次透视时确定主钉进入深度合适,但打入导针后发现螺纹导针位置偏上,可能是主钉有退出的嫌疑,所以调整的过程中特别注意了维持主钉的位置。
4.因为担心螺旋刀片植入的过程中骨折移位,采取了一个临时的措施,使用3.5毫米的克氏针经主钉前方临时固定,维持骨折复位,直到螺旋刀片植入。在螺旋刀片拧紧前,拔出克氏针,拧紧螺旋刀片。
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