第 1258期
作者/1何西亮 1李琦 云南省中医医院/云南中医学院第一附属医院
编辑 /张芊芊⊙ 校对/许红
糖尿病肾病可归属于“肾消”“水肿”“慢肾风”“消渴”等疾病中。研究表明糖尿病肾病的发生是在遗传的基础上再加饮食习惯变化、病毒感染及自身免疫等因素所导致的。这与导师李琦教授一直遵循的先天禀赋不足、饮食失节、外邪侵袭相吻合。传统医学认为糖尿病肾病是由于消渴日久,肾阴亏虚或阴损及阳,肾失濡养,开阖固摄失权,则水谷精微随小便排出体外,故患者尿有甜味或尿有膏浊;所以大部分学者喜将其分为肾阴亏虚及阴阳两虚两种证型。导师李琦教授认为,疾病复杂多样,不能将其拘泥于某一种固定的证型,要将辨病与辨证相结合,抓住患者现有临床症状,辨证论治。余有幸承袭导师学术思想,现将导师李琦教授治疗糖尿病肾病之经验总结一二。
1 水土相济,生生不息
《素问·五脏生成篇》说:“肾之合骨也,其荣发也,其主脾也。”说明了脾与肾先后天的关系。脾主运化,将水谷精微化生气血精液,为后天之本;肾藏精,是生命的本原,为先天之本。脾的运化需要肾气及肾阴肾阳的促使方能健旺,肾精亦有赖于脾运化的水谷精微的充实,二者相根互用。李琦教授遵循脾肾为万物根本的原则,认为只有脾健肾固,机体其他脏腑方有运行的原始动力,才能运作有节。正如刘河间《素问玄机原病式·火类》记载:“土为万物之母,水为万物之元,故水土同在于下,而为万物之根本也。地干而无水湿之性,则万物根本不润,而枝叶衰矣。”明确说明只有水土合和,脾肾共济时,万物方能润泽。若脾虚不能升清,水谷精微下流;肾失封藏,精微物质下注,从下焦漏出;则人体如涸辙之鲋,脏腑失运,机体近衰。
“四季脾旺不受邪”(《金匮要略.脏腑经络先后病脉证》)。导师李琦教授反复强调脾胃在生理及病理中的重要性,正如李东元所说“百病皆由脾胃衰而生”,“肾间受脾肾下流之湿气,闭塞其下,致阴火上冲,作蒸蒸而躁热,上头顶,傍彻皮毛”。脾气不足,运化无力,不能为胃行其津液,则津液下注,闭塞在下,阴不制阳,虚火上冲,故出现神疲乏力,气短懒言,烦躁,口干,盗汗,腰膝酸冷,舌淡胖,边有齿痕,苔白,脉沉迟无力等症状。所以在治疗上李琦教授强调脾肾互济外加益气养阴之品。选用自拟方:糖尿病肾病方,方药组成(方中药物剂量可根据患者具体情况调整):熟地15 g,山茱萸15 g,山药15 g,茯苓15 g,陈皮12 g,益智仁15 g,麦冬10 g,五味子15 g,葛根20 g,栀子10 g,黄芪30 g,丹参15 g。方中重用熟地黄滋阴补肾,填精益髓;山茱萸补养肝肾,涩精,取“肝肾同源”之意;山药补益脾阴并固肾;茯苓健脾祛湿,泻肾浊,助山药运行;陈皮理气健脾,燥湿化痰;益智仁温元阳,补脾阳;麦冬养阴生津,清心除烦,两者合用,阴阳并补;五味子补肾收敛固精,葛根生津止渴,升肾阳灌脾阳;栀子泻阴火,除烦,利湿;黄芪补气,益卫固表,帮助机体抵御外邪;丹参活血祛瘀,使其补而不滞。整方补、通、清同用,补而不腻。
2 疏络净道,灌溉脏腑
导师李琦教授认为糖尿病肾病迁延不愈,久病必成瘀,肾络瘀滞为糖尿病肾病的重要病理机制,瘀血既是病理因素也是病理产物,贯穿于糖尿病肾病的始终。有研究证实:糖尿病血瘀型的全血黏度及纤维蛋白原含量高于非血瘀证,而红细胞聚集及血糖血脂升高将直接导致全血黏度增加,血黏度增高可使血管壁渗透性增加,细胞外基质堆积,从而加速肾病进程。这与中医强调的“久病必瘀”及“瘀血不行,新血断无生理”相一致;一方面,病邪日久,由表及里,阴津亏损,燥热偏胜,热灼津液,炼血致瘀;另一方面,病程冗长,耗气伤血,脏腑功能受损,尤其是脾肾虚损,推动无力,从而因虚致瘀。与此同时,瘀血形成,阻滞气机,影响血液运行,瘀血不去,新血不生,则脏腑失去濡养,加重病情。
李教授一贯主张将活血化瘀方法运用于治疗糖尿病肾病的始终。《内经》中“疏其血气、令其调达”说明只有舒畅气血,机体才能调和通达。《素问》中记载“病久入深,营卫之行涩,经络时疏,故不通”。据此,李教授认为,临床上治疗糖尿病肾病时,仅运用化瘀药物往往通而不畅;加上通络法,便可事半功倍。该治疗方法与《内经》中“经脉者,所以决死生,处百病,调虚实,不可不通”相一致。导师经过数十年的临床实践和研究,以活血通络为治疗大法治疗糖尿病肾病血瘀型患者,取得良好成效。
在治疗中,李琦教授推崇云南本地药材:灯盏细辛。灯盏细辛辛、微苦,温,归心、肝经。具有通络止痛,活血祛瘀,散寒解表,祛风除湿之功效。现代药理研究表明:灯盏细辛制剂的主要有效成分为野黄芩苷和总咖啡酸酯。野黄芩苷药理作用主要有保护心肌、促进血管生成、保护脑损伤、抗癌、抗肝损伤等;总咖啡酸酯具有扩张血管、增加动脉流量、降低血液黏度、降低外周阻力、减少血小板计数和抑制血小板凝聚、抑制由肿瘤坏死因子α(TNF-α)诱导的内皮细胞过度表达细胞间黏附分子1(ICAM-1)等作用。查阅大量资料发现,现代医学多将灯盏细辛用于心血管疾病;导师李琦教授另辟蹊径将其用于糖尿病肾病肾络瘀滞型,取得满意效果。若出现有形之邪阻滞气机或肝郁气滞,致血行不畅而形成的气滞血瘀型;临床表现为面色晦暗,郁郁寡欢,腹胀身痛,痛如针刺,舌暗红有瘀点,依据“气为血之帅,血为气之母”,李教授喜加行气药物,如:木香、香附、乌药等。久病耗气血,气虚则血行无力,血虚则脉道不充,血滞不行,形成气血两虚、肾络瘀阻证型;临床表现可见:神疲乏力,气短懒言,面色无华,心悸失眠,唇甲色淡,舌淡白,有瘀斑瘀点;多配伍黄芪、当归、党参、白术等。消渴缠绵不愈,致阴精亏耗,出现阴虚血瘀型;表现为:腰膝酸软,头晕耳鸣,口咽干燥,失眠多梦,五心烦热,舌红,有瘀斑;配伍滋阴生津清热之品,如:熟地黄,山萸肉、葛根、太子参、丹皮等。病程日久,阴损及阳,或阳虚感寒,寒性凝滞,致血行不畅而成瘀时,可配伍温阳药物,如:补骨脂、益智仁、菟丝子、杜仲、续断等。患者过度服用温热之品或外感风热邪气,致血热搏结,出现血热瘀血,治以凉血活血,导师多用杞菊地黄汤加桃仁、红花、丹参、丹皮、生地等。若患者夜尿频繁,李教授多配伍金樱子、益智仁、芡实作为药对固精缩尿,并加养心安神的炒酸枣仁、柏子仁、远志等改善患者因夜尿繁多而引起的睡眠障碍。
3 病案举隅
唐某,男,67岁,1月3日初诊。患者因“糖尿病10余年,发现尿蛋白升高1天”就诊。现病史:患者自述糖尿病病史10余年,平时规律口服降糖药,血糖控制尚可;2年前发现血压升高,口服“缬沙坦\厄贝沙坦”,血压控制可;1年前尿常规发现蛋白(+)、红细胞(+),未予特殊处理;1天前患者体检尿常规发现蛋白(++)、红细胞(+),遂来就诊。现症见:腰酸痛,神疲乏力,气短懒言,纳差,口咽干燥,盗汗,夜尿3次,便溏,失眠多梦,舌红,有瘀斑,苔薄黄,脉涩。既往否认“冠心病、慢性支气管炎”等病史,否认传染病史,否认药物、食物过敏史。查体:Bp:130/86mmHg,呼吸音粗,双肺未闻及明显干湿罗音;HR 85次/分,心律齐;未闻及病理性杂音。双下肢未见明显水肿。诊断:肾消(脾肾两虚,瘀血阻络)。治则:健脾益肾,活血通络。处方:糖尿病肾病方。方药组成:熟地15 g,灯盏细辛15 g,山茱萸15 g,山药20 g,茯苓20 g,益智仁15 g,五味子15 g,葛根20 g,麦冬10 g,栀子10 g,黄芪15 g,丹参15 g。5剂,水煎服,1剂/日。
1月9日二诊:患者述腰稍痛,适当运动后倦怠,纳差,口咽稍干燥,夜尿3次,睡眠仍较差,盗汗,便稍溏,舌红,有瘀斑,苔薄白,脉弦。尿常规示:蛋白(+)、红细胞(+)。于前方基础上加金樱子15 g,芡实15 g,白茅根30 g。7剂,服法同前。
1月18日三诊:患者述偶腰痛,无乏力,夜尿1次,睡眠差,盗汗,大便正常,1次/天。舌红,苔薄白,脉弦。尿常规示:蛋白(+)、红细胞(-)。于前方加炒酸枣仁15 g,10剂,水煎服,日1剂。
1月29日四诊:患者述腰痛好转,夜尿1次,睡眠7-8小时/天,大便尚可,1次/天。舌红,苔薄白,脉弦。尿常规示:蛋白(+-)、红细胞(-)。继予前方7剂,巩固治疗。
按:患者消渴日久,肾阴亏损,燥热伤津,故有腰酸痛、口咽干燥、失眠多梦;虚热内蕴,损伤脾胃,所以出现神疲乏力、气短懒言、纳差等一系列脾虚运化无力的症状;久病入络,瘀血阻滞,故有舌红,有瘀斑,脉涩。方中重用熟地黄滋阴补肾,填燥热灼伤之精髓;灯盏细辛活血化瘀,通络,使熟地黄补而不滞。山茱萸补养肝肾,涩精,取“肝肾同源”“开源节流”之意;山药补益脾阴且固肾;茯苓健脾,泻肾浊,助山药运行;益智仁温元阳,补脾阳;麦冬养阴生津,清心除烦,两者合用,阴阳并补。五味子补肾收敛固精,葛根生津止渴,升肾阳,灌脾阳;栀子泻阴火,除烦;黄芪补气,益卫固表,帮助机体抵御外邪;丹参助灯盏细辛活血祛瘀之力,且清心除烦。金樱子、芡实固精缩尿,白茅根凉血止血,炒酸枣仁养心安神,敛汗。
4 结语
糖尿病肾病是临床多发病、常见病,病程缠绵难愈,为糖尿病患者主要死亡原因之一。李琦教授认为治疗其关键在于防患于未然,但很多患者都是在尿常规出现异常后才就诊于肾病科,此时已接近临床分期第Ⅲ-Ⅳ期,难免有亡羊补牢之嫌。这就需要医者在治疗糖尿病早期时就要有保护肾脏的意识和措施,以延缓其进入终末期肾衰竭的进程。
I版权声明:○本文摘自《云南中医中药杂志》第1期第9-11页。○