本文转自公众号
普外时间
胰腺远端病变的外科干预
各类胰腺病变，无论是良性还是恶性的，可能都会涉及到肠系膜上动静脉左侧胰腺组织的外科切除，即胰体尾切除术。该类术式约占所有胰腺手术的 25%。
胰腺术后的并发症中以胰瘘最为常见，是导致其他后续并发症如胃排空延迟、感染、出血甚至死亡的主要原因。如何进行安全可靠的胰腺断端处理及其消化道重建，以避免发生胰瘘或降低其发生率，一直是胰腺外科临床研究的热点课题。
胰体尾切除术（DP）后胰瘘的发生率远高于胰十二指肠切除术（PD）。DP 中胰腺断端的处理方法对于术后胰瘘 POPF 的影响作用显著。
目前比较公认的和术后胰漏相关的高危因素如下：
1.质地柔软的胰腺实质（soft pancreas）
2.较细的胰管（<5 mm）
3.特定病理类型（壶腹周围癌、十二指肠肿瘤等）
4.术中出血较多
DP 术后胰漏的相关危险因素
患者因素
性别
年龄
BMI
营养状态
胰腺质地
胰管直径
胰腺残端处理方式
手术因素
手术时间
术中出血量
胰腺离断部位
胰腺残端闭合方式
术者技术水平等
腔镜下 DP 手术中胰腺残端的处理方式主要包括两大要点：
1.胰体尾的切割方式
2.胰腺残端的闭合方式
· 超声刀
利用超声刀能量设备的高频振动达到良好的凝结效果，切除的同时还可以封闭胰腺残端的微小胰管和主胰管，牢靠确切，且减少了术中出血。
· 切割闭合器：通过物理直接切割闭合的方式，3 排钉仓闭合后止血及结扎封闭胰管的效果较可靠。
· 电刀：电刀离断胰腺易发生出血，并造成创面焦黑，止血及闭合胰管均不确切
· LigaSure：离断闭合效果也值得肯定，但须根据不同中心的器材供应而定
· 残端加固：在上述技术应用的基础上再进行主胰管的缝合结扎、胰腺残端用 prolene 线间断缝合加固、止血生物材料的覆盖及大网膜的包裹，有助于降低术后胰瘘发生率。
近期有国内学者系统评价了闭合器闭合、手工闭合、闭合器+手工闭合、手工吻合 4 种胰腺残端处理方式预防胰腺远端切除术后胰瘘的临床疗效，研究结论显示：
1.胰腺远端切除术后行手工胰肠、胰胃吻合与手工直接闭合比较，前者有利于降低术后胰瘘发生率；
2.术后采用闭合器、手工闭合、闭合器+手工闭合处理胰腺残端预防术后胰瘘发生率疗效相当；
3.手工吻合与闭合器预防术后胰瘘发生率疗效相当。
由于纳入的随机对照试验较少和文献质量存在局限性，上述结论仍需大样本、高质量的前瞻性随机对照研究进一步验证。
腔镜切割吻合器在 LDP 中应用要点
随着腹腔镜技术的发展，其在胰腺手术中的应用越来越广泛，尤其是腹腔镜胰体尾切除术已在各大型胰腺中心得到普及。
腹腔镜下缝合有一定操作难度，且打结难于掌握合适的力度，我胰腺中心常规采用腔镜切割吻合器（Endo-GIA ）来处理胰腺断面，要点如下：
· 须根据胰腺组织厚度及纤维化程度选择相应钉高的钉仓
对于正常胰腺组织，通常采用蓝色钉仓，钉仓闭合高度为 1.8 mm；而对于慢性胰腺炎，由于胰腺质地韧且较厚，建议采用钉仓闭合高度大的绿色钉仓，闭合高度为 2.3 mm。
· 夹闭胰腺过程须缓慢并均匀用力，夹闭后应保持 Endo-GIA 位置固定，勿牵拉提拽胰腺
· 间隔 30s 以上激发离断胰腺
· 仔细检查胰腺残端，若见到明显的胰管，应予以可吸收夹夹闭或 3-0 薇乔线缝合
· 如果钉仓处理不满意，断面仍有出血，胰腺残端可加用 4-0 prolene 血管缝线连续缝合
如果应用直线切割闭合器闭合后并不满意，或者存在病人营养状况不佳、合并胰腺炎、胰腺断端较厚、胰腺质地软等术后发生胰瘘的高危因素，可以考虑手工缝合加强。
先预估主胰管可能的位置并行「8」字缝合，然后行胰腺闭合断面的连续或间断缝合。
Endo-GIA vs 超声刀
Endo-GIA 相对于超声刀在术后总体胰瘘和 B 级胰瘘上具有优势。
在近期发表在《Surgery》上的（Surgery. ;166:271-276）采用一对一倾向性匹配评分的方法分析的 184 例 DP 术中，Endo-GIA 和超声刀组各有 92 例 DP 纳入研究。
在 Endo-GIA 组中总体 POPF 的发生率为 12%，在超声刀组中总体 POPF 的发生率为 40%。在 B 级 POPF 中，Endo-GIA 组为 12%，超声刀组为 38%。而在 C 级 POPF 和生化瘘上两者无统计学差别。
应用生物或合成补片强化器械钉合、断端射频凝固等方法对术后胰瘘的影响，多为单中心研究，样本量普遍有限，须进一步积累和验证。
总之，手工与器械闭合皆为胰腺断端处理的可行之选，腔镜下我们推荐 Endo-GIA。钉合离断后断缘出血或钉合不满意时，可另行连续或间断缝合。
此外，近年来兴起的 Endo-GIA 组织加强膜技术是一种具有生物可吸收聚乙醇酸（PGA）毡的自动缝合装置。该装置有助于加强脆弱组织中的缝合线，从而防止组织内压力增加导致的组织撕裂和吻合失败，并改善止血效果。
虽然有文献报道（Ann Surg Oncol. 26(5):1519-1527）这种加强型的 Endo-GIA 相比普通钉有可能会降低 LDP 术后胰瘘发生，但 年 ASO 上刚发表的多中心 RCT 却没有统计学差异。
相关热点争议
LDP 切除术中不同胰腺离断位置对术后胰瘘影响
来自梅奥医学中心的最新研究表明（HPB (Oxford).），DP 手术中胰腺的断端的厚度与 Endo-GIA 钉的高度是与胰瘘的有关的。在使用三排钉吻合器进行 DP 的患者中，胰腺厚度与 POPF 的发生有关。选择压缩指数小于 0.160 的 GIA 可以减少 POPF 的发生。
既往就相关问题在《Surgery》（Surgery. 157:1080-1087）上探讨了在胰腺远端切除术中不同胰腺横断位置对术后胰瘘发生率的影响。结论是靠近胰尾部的离断比在胰颈/体部的离断更容易发生胰瘘。但就严重胰瘘发生率上两者无差别。
LDP 切除术中近端主胰管结扎对术后胰瘘影响
传统上，近端主胰管结扎主要用于：
1.胰腺 III 级损伤，指 SMV 左侧远端胰腺的断裂伤或累及主胰管的撕裂伤，III 级胰腺损伤一般主张行远端胰腺切除，近端缝合并放置引流，尽可能找到主胰管进行结扎或缝扎，以降低胰瘘发生率。
2.保留十二指肠的胰头全切术中，手术的要点为结扎近端主胰管、完全切除胰头，保证十二指肠血供，注意保护胆管，术中怀疑胆道损伤的应放置 T 管。
早在 年的来自美国 MD 安德森肿瘤中心的研究（Br J Surg. 90:190-6）就报道了 126 例 DP 中行近端主胰管结扎对术后 PF 的影响。结论：近端主胰管结扎显著降低 PF。
LDP 切除术中引流管的早期拔出 (≤ postoperative day [POD] 3)
年，两篇来自 Ann Surg 的临床研究均强调了 DP 术后早期拔出引流管的重要性
相对于不放置引流或晚期拔出，早期拔出引流管能够显著降低严重并发症和临床相关性 POPF（Ann Surg. [Epub ahead of print]）
证据表明（Ann Surg. ;269:337-343），放置引流后术后第一天的引流管淀粉酶（DFA1）能够预测临床相关 POPF：
DFA1 ≥ 2000 U/L 提示 DP 术后出现临床相关 POPF 风险；DFA1 <2000 U/L 可考虑早期拔出引流管。
原文刊发于公众号：普外时间 -10-29
