本文内容已经过同行评议，以优先出版方式在线发表，可作为有效引用数据。由于优先发表的内容尚未完成规范的编校流程，《中华外科杂志》不保证其数据与印刷版内容的一致性。
【引用本文】曲畅，杨尹默．缝合还是器械闭合：胰体尾切除术胰腺残端处理[J]．中华外科杂志，，58（7）：494-498．
缝合还是器械闭合：胰体尾切除术胰腺残端处理
曲畅杨尹默
｛北京大学第一医院普通外科｝
胰体尾切除（distal pancreatectomy，DP）是治疗胰体尾部肿瘤的标准术式，根据胰腺肿瘤性质的不同，可行联合或保留脾脏的DP术。DP不需要进行胰腺、胆道与消化道的重建，术式相对简单，术后感染、出血等严重并发症发生率低于胰十二指肠切除术。胰瘘是DP术后最常见并发症，发生率为18.6%~64.9%，往往迁延不愈，延长患者住院时间，症状轻微者或可带管出院，但影响患者生活质量[1]。DP术后病死率不足2%，多由胰瘘相关感染、出血所致[2]。近年来，随着腹腔镜、机器人手术在胰腺外科的广泛应用及相关器械的不断改良创新，可供选择的胰腺离断方式日益增多。我们对该领域的现状与进展进行总结，探讨胰腺离断方式的选择和优化策略，以降低DP术后胰瘘的发生率。
一、DP术后胰瘘的定义及其特殊性
DP术后胰瘘的定义为术后≥3 d任意量的引流液中淀粉酶浓度高于正常血清淀粉酶浓度上限3倍以上，同时必须有相应临床表现[3]。根据其导致的临床结局的严重程度分为A、B、C三个等级[3]。DP术后胰瘘有别于胰十二指肠切除术后胰瘘，后者因混合有胆汁成分，又称混合瘘，因胰酶处于激活状态，自身消化腐蚀作用强，合并感染、出血等严重并发症的概率较高；DP术后胰瘘又名单纯瘘，无胆汁混合，胰酶以酶原形式存在，消化腐蚀性小，合并感染、出血等严重并发症的概率低。因此，DP术后胰瘘患者常带管出院。与胰十二指肠切除术后胰瘘比较，DP术后C级胰瘘的发生率较低，但B级胰瘘的发生率高于胰十二指肠切除术。
二、DP术后胰瘘的相关因素
目前对DP术后胰瘘相关因素的研究侧重于术中因素，如术中出血量超过1 000 ml、手术时间长（480 min以上）、近侧胰管无支架管留置、广泛的淋巴结清扫、联合脾切除术、联合血管切除、无硬膜外麻醉、胰腺残端面积较大等[4]。
1．阿片类药物：
阿片类药物可致Oddi括约肌痉挛，增加胰管内压力，使胰腺残端胰瘘发生率增加。Kowalsky等[5]回顾性分析了310例DP患者的临床资料，发现患者术后使用阿片类药物的总量每增加100 mg，临床相关胰瘘的发生风险增加13%。因此，术中及术后硬膜外镇痛并尽量减少阿片类药物的使用，或可降低胰瘘发生率。
2．术中出血量：
有研究者认为，术中出血量是术后胰瘘的相关因素。Hashimoto和Traverso[6]回顾性研究了223例DP患者的临床资料，A级胰瘘患者术中出血量>1 000 ml者仅占4%，而在B级或C级胰瘘患者中占21%。Logistic回归分析结果显示，术中出血量>1 000 ml为DP术后胰瘘的独立预后因素（OR=7.01，P=0.004）。Peng等[7]对8篇有关术中出血量与DP术后胰瘘相关性的研究进行了Meta分析，亦提示DP术中出血量是术后胰瘘的预后因素（OR=2.25，P<0.01）。但也有学者持不同意见，Ecker等[8]回顾性研究了2 026例DP患者的临床资料，术后胰瘘组与未胰瘘组间的中位出血量无差异。
3．患者自身因素：
近年来，患者及其胰腺条件与胰瘘的相关性研究受到重视，包括年龄、性别、吸烟、体重指数、血白蛋白水平、美国麻醉师协会评分、胰腺质地、是否合并慢性胰腺炎、肿瘤性质等[9]。一般认为，年龄与术后胰瘘风险呈负相关，年轻患者胰腺外分泌功能正常，术后胰瘘发生风险高于胰外分泌功能不全患者[10]。胰腺质地是主观指标，准确性差，但目前尚无可替代的客观指标，故仍用于胰瘘风险因素的研究。胰腺质地软多提示外分泌功能正常，且易被缝线切割损伤，发生胰瘘的风险高；胰腺质地硬多伴有慢性炎症及不同程度的胰腺萎缩，易于缝合，术后发生胰瘘的风险低。Hashimoto和Traverso[6]回顾性分析了223例DP术后患者的临床资料，Logistic回归结果显示，质软胰腺与术后胰瘘发生率呈正相关（OR=4.89，P=0.012）。
4．胰腺厚度：
Chang等[11]利用影像学技术测量胰腺的厚度和截面积，提示胰腺厚度>17.6 mm（OR=6.532，P=0.064）、横截面积>377 mm2（OR=12.676，P=0.052）为术后胰瘘的预后因素。Fukuda等[12]将122例患者的胰腺厚度分为三级：低（<10 mm）、中（10~20 mm）、高（>20 mm），随着胰腺厚度的增加，胰瘘的发生率升高（P=0.001）。在胰腺中等厚度组，较低的胰腺指数为患者的保护性因素（P=0.032）；进一步分析得出，胰腺厚度的临界值为11.5 mm，胰腺厚度与胰腺指数比值的临界值为17.0，二者预测胰瘘的灵敏度类似（83%比79%），但胰腺指数比值的特异度高于胰腺厚度（0.47比0.83）。
5．肥胖和营养不良：
肥胖和营养不良是术后胰瘘的预后因素。Funamizu等[13]回顾性研究了老年营养风险指数（geriatric nutritional risk index，GNRI）在预测DP术后胰瘘风险方面的作用，结果显示，DP术后胰瘘患者的GNRI值低于对照组（P<0.01），如以GNRI<96为预判术后胰瘘的界值，其灵敏度为71.4%，特异度为86.7%，似然比为5.36。目前虽无随机对照研究评价术前营养治疗在预防术后胰瘘方面的作用，但均提倡术前改善患者的营养状态，以减少包括胰瘘在内的围手术期并发症。
由于样本量及入组患者的异质性等原因，对DP术后胰瘘风险因素的评价存在差异，目前尚无一致结论。术后胰瘘与胰腺质地等存在相关性，属客观存在；围手术期改善患者一般状况特别是营养状态、精细的术中操作以减少出血等创伤应激等属主观可控因素，也是减少术后胰瘘的可行途径。
三、DP术中胰腺残端的处理方式
DP术中胰腺离断及残端处理方式包括：显露胰管并结扎、残端手工缝合；吻合器离断并闭合胰腺断端；胰肠吻合；胰腺断端以大网膜或镰状韧带、圆韧带等覆盖；使用生物黏合剂；术前或术中行近侧胰管支架置入等[14]。不同的中心、不同的术者基于个人经验及回顾性的资料总结，方法各异，并无公认的处理方式。总体评价，胰腺断端通过建立与消化道的吻合以引流胰液的术式已基本废弃；使用各种黏合剂或生物材料覆盖胰腺创面的方法效果不确切，应用也呈逐渐减少；除非术前发现近侧胰管有明确狭窄，否则术前不常规放置胰管支架。目前主流方法仍然是器械闭合或手工缝合，随着腹腔镜及机器人手术的开展，器械闭合的比例呈上升趋势。
（一）胰腺残端手工缝合
手工缝合是DP术后闭合胰腺残端的经典方法。离断胰腺过程中应注意显露、辨识主胰管，单独予以结扎；胰腺断面宜离断为"鱼嘴"样，以利于残端闭合。缝合胰腺断端的具体方法，如缝线种类、缝合方式等并无统一规定，多提倡以"U"形缝合或不可吸收线连续缝合[15]。缝合胰腺组织宜多不宜少，打结时应注意张力，张力过紧可致胰腺切割损伤，过松则会闭合不良，易致出血及胰瘘。Bilimoria等[16]回顾性分析了126例DP患者的临床资料，单独结扎胰管组患者的胰瘘发生率低于非结扎组（9.6%比34%），多因素分析结果表明，胰管未单独结扎是术后胰瘘的独立预后因素。Goh等[17]也得到类似结果。离断胰腺过程中并非都能找到主胰管，一般胰腺颈部主胰管位置偏背侧，胰腺中上1/3位置，越接近胰腺尾部，主胰管位置越位于胰腺前后缘的中间部位。如未找到主胰管，缝合胰腺断面时应注意上述位置的确切缝合，必要时加固重复缝合。
（二）胰腺离断及残端器械闭合
为比较手工缝合与器械闭合对术后胰瘘发生率的影响，21家欧洲胰腺中心进行了一项多中心、随机、对照的DISPACT研究，将拟接受DP术的患者随机分为吻合器组和手工缝合组，最终入组352例患者（吻合器组177例，手工缝合组175例），结果显示，两组胰瘘发生率、病死率和并发症发生率的差异无统计学意义（P值均>0.05）[18]。Zhang等[19]对37项临床研究进行了Meta分析，共纳入5 252例接受DP术患者，结果显示，吻合器组术后胰瘘发生率低于手工缝合组（OR=0.55，P=0.042）。Tieftrunk等[20]对10项随机对照研究、11项前瞻性研究和59项回顾性研究进行Meta分析，结果提示，器械离断闭合胰腺有助于降低术后胰瘘的发生率。
胰腺断端的器械闭合与手工缝合均为可行之选，应视胰腺断端的厚度、是否合并炎症水肿等综合评价和选择。仅就方式而言，两者只有适合与否，并无优劣之分。器械闭合后如有断缘出血或压榨性损伤致切缘不完整时，往往需要辅以手工缝合。对于胰瘘的影响，闭合质量重于闭合方式。
（三）器械离断闭合胰腺应重视的技术问题
1．选择适宜高度的钉仓：
目前可用于离断胰腺的器械产品线非常丰富，且不断更新，包括手动及电动击发、不同高度及不同排数的钉仓等，腔镜或开放手术皆可选择应用。近年来，在钉仓上覆以可吸收材料制作的加强膜，钉合完毕后将其覆盖在胰腺钉合位置，既有止血作用，也可加强钉合。
Hamilton等[21]比较了传统闭合器械与覆以加强膜器械离断胰腺后对临床相关胰瘘的影响，共纳入了100例行腹腔镜和开腹DP的患者，加强膜器械组胰瘘发生率仅为2%，对照组为20%（P=0.000 7）。Kawaida等[22]前瞻性评价三排钉仓覆以可吸收加强膜对降低术后胰瘘的作用，共入组93例DP术患者，与无加强膜组比较，实验组胰瘘发生率降低，但差异无统计学意义（3.6%比13.5%，P=0.077）；进一步亚组分析结果表明，对于体重指数>25.0 kg/m2的肥胖患者，实验组胰瘘发生率降低（P=0.038）。但日本进行的一项多中心、随机对照研究得出了不同结论，实验组61例DP术患者以三排钉仓覆以加强膜型器械离断胰腺，对照组59例患者使用三排无加强膜器械钉仓，结果显示，两组术后胰瘘的发生率无差异（16.3%比27.1%，P=0.15），主要并发症发生率（16.3%比18.6%，P=0.74）、术后出血发生率（0比3.4%，P=0.08）和术后中位住院时间（19 d比20 d，P=0.78）亦无差异；亚组分析结果表明，对于胰腺厚度<14 mm的患者，加强膜器械在预防术后胰瘘方面具有优势[23]。
上述研究在样本量、入组患者等方面存在差异，数据存在异质性，导致结果不甚一致，也反映出每种闭合方式都无绝对优势。器械的改良更新为临床应用提供了更多选择，安全性方面有所提高，对于质软、胰腺厚度<14 mm的患者，可吸收加强膜钉仓或可降低胰瘘发生率。
2．缓慢闭合，维持压榨，激发后维持压榨：
以器械离断闭合胰腺无需显露结扎主胰管，方便快捷，其中若干技术细节需要注意，以提高胰腺断端闭合质量。胰腺为实质性器官，顺应性差，闭合器在夹闭胰腺过程中应缓慢施压，以避免机械压榨性损伤。闭合时间并无统一规定，一般应在1 min以上。胰腺厚度大或有炎症质脆时，应放弃器械闭合，切勿强行暴力施压，建议改为电刀或超声刀离断后手工缝合。器械闭合后应维持2 min以上，给胰腺一个塑形的过程，以减少缺血坏死。击发后应维持闭合状态1 min以上，以减少切缘出血。为方便记忆，可将上述过程的时间分布简化为"1-2-1"。离断完毕后如胰腺切缘有少量渗血，压迫或电凝后多可止血；出血较多或闭合不满意时，应附以不可吸收线加固缝合。器械应用过程中的时间问题，国外亦有类似研究，以日本文献居多，具体时间分布有差异，但基本原则一致[24]。
四、DP术后胰瘘的治疗
DP术后胰瘘的治疗应重在预防，除前述措施外，术中引流管的留置及通畅是避免胰瘘等级恶化的关键。提倡在胰腺断端及左膈下摆放两根引流，建立充分引流的同时也要避免术后引流不畅。DP术后胰瘘多为单纯瘘，如引流通畅，多不至于导致严重感染、出血等危及生命的并发症。多数B级胰瘘通过应用抗菌药物、生长抑素及其类似物、营养支持等保守治疗多可治愈。如引流不畅、合并感染症状、影像学检查提示胰周或膈下积液时，应积极在超声或CT引导下穿刺置管引流，防止B级胰瘘向C级转变。DP术后患者常带管出院，虽无特别治疗措施，但如超过3周即为B级胰瘘，应注意随访，叮嘱注意事项，每日记录引流量，密切观察胰液性状，防止病情恶化。DP术后的C级胰瘘多由引流管的位置摆放不当、引流不畅所致，如患者合并腹腔感染、出血等并发症，经保守及介入治疗仍难以缓解时，应积极手术干预。
参考文献
（在框内滑动手指即可浏览）
[1]NakamuraM, WakabayashiG, MiyasakaY，et al.Multicenter comparative study of laparoscopic and open distal pancreatectomy using propensity score-matching[J].J Hepatobiliary Pancreat Sci，，22(10):731-736.DOI：10.1002/jhbp.268.
[2]MechK, WysockiŁ, GuzelT，et al.A review of methods for preventing pancreatic fistula after distal pancreatectomy[J].Pol Przegl Chir，，90(2):38-44.DOI：10.5604/01.3001.0011.7491.
[3]中华医学会外科学分会胰腺外科学组，中国研究型医院学会胰腺病专业委员会，中华外科杂志编辑部.胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识（）[J].中华外科杂志，，55(5):328-334.DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815..05.003.
[4]JohnstonFM, CavataioA, StrasbergSM，et al.The effect of mesh reinforcement of a stapled transection line on the rate of pancreatic occlusion failure after distal pancreatectomy：review of a single institution′s experience[J].HPB，，11(1):25-31.DOI：10.1111/j.1477-2574..00001.x.
[5]KowalskySJ, ZenatiMS, DhirM，et al.Postoperative narcotic use is associated with development of clinically relevant pancreatic fistulas after distal pancreatectomy[J].Surgery，，163(4):747-752. DOI：10.1016/j.surg..10.042.
[6]HashimotoY, TraversoLW.After distal pancreatectomy pancreatic leakage from the stump of the pancreas may be due to drain failure or pancreatic ductal back pressure[J].J Gastrointest Surg，，16(5):993-1003.DOI：10.1007/s11605-012-1849-y.
[7]PengYP, ZhuXL, YinLD，et al.Risk factors of postoperative pancreatic fistula in patients after distal pancreatectomy：a systematic review and meta-analysis[J]. Sci Rep，，7(1):185.DOI：10.1038/s41598-017-00311-8.
[8]EckerBL, McMillanMT, AllegriniV，et al.Risk factors and mitigation strategies for pancreatic fistula after distal pancreatectomy：analysis of 2026 resections from the International，Multi-institutional Distal Pancreatectomy Study Group[J].Ann Surg，，269(1):143-149.DOI：10.1097/SLA.0000000000002491.
[9]陈依然，田孝东，谢学海，等.胰十二指肠切除术后胰瘘风险预测系统的建立和应用[J].中华外科杂志，，54(1):39-43. DOI：10.3760/cma.j.issn.0529-5815..01.010.
[10]NakamuraM, ShindoK, IdenoN，et al.Prediction of pancreatic fistula by preoperatively assessable factors; retrospective review of unified operations by single surgeon[J].Hepatogastroenterology，，61(131):834-837.DOI：10.5754/hge13949.
[11]ChangYR, KangJS, JangJY，et al.Prediction of pancreatic fistula after distal pancreatectomy based on cross-sectional images[J].World J Surg，，41(6):1610-1617. DOI：10.1007/s00268-017-3872-3.
[12]FukudaY, YamadaD, EguchiH，et al.A novel preoperative predictor of pancreatic fistula using computed tomography after distal pancreatectomy with staple closure[J].Surg Today，，47(10): 1180-1187. DOI：10.1007/s00595-017-1495-9.
[13]FunamizuN, NakabayashiY, KuriharaK.Lower geriatric nutritional risk index predicts postoperative pancreatic fistula in patients with distal pancreatectomy[J].Mol Clin Oncol，，12(2):134-137. DOI：10.3892/mco..1960.
[14]HarrisLJ, AbdollahiH, NewhookT，et al.Optimal technical management of stump closure following distal pancreatectomy：a retrospective review of 215 cases[J].J Gastrointest Surg，，14(6): 998-1005. DOI：10.1007/s11605-010-1185-z.
[15]中华医学会外科学分会.胰腺手术缝合技术与缝合材料选择中国专家共识（版）[J].中国实用外科杂志，，39(1):21-26. DOI：10.19538/j.cjps.issn1005-2208..01.06.
[16]BilimoriaMM, CormierJN, MunY，et al.Pancreatic leak after left pancreatectomy is reduced following main pancreatic duct ligation[J].Br J Surg，，90(2):190-196.DOI：10.1002/bjs.4032.
[17]GohBK, TanYM, ChungYF，et al.Critical appraisal of 232 consecutive distal pancreatectomies with emphasis on risk factors，outcome，and management of the postoperative pancreatic fistula：a 21-year experience at a single institution.[J].Arch Surg，，143(10):956-65.DOI：10.1001/archsurg.143.10.956.
[18]DienerMK, SeilerCM, RossionI，et al.Efficacy of stapler versus hand-sewn closure after distal pancreatectomy（DISPACT）：a randomised，controlled multicentretrial[J].Lancet，，377(9776):1514-1522.DOI：10.1016/s0140-6736(11)60237-7.
[19]ZhangH, ZhuF, ShenM，et al.Systematic review and meta-analysis comparing three techniques for pancreatic remnant closure following distal pancreatectomy[J].Br J Surg，，102(1):4-15.DOI：10.1002/bjs.9653.
[20]TieftrunkE, DemirIE, SchornS，et al.Pancreatic stump closure techniques and pancreatic fistula formation after distal pancreatectomy：Meta-analysis and single-center experience[J].PLoS One，，13(6):e0197553.DOI：10.1371/journal.pone.0197553.
[21]HamiltonNA, PorembkaMR, JohnstonFM，et al.Mesh reinforcement of pancreatic transection decreases incidence of pancreatic occlusion failure for left pancreatectomy：a single-blinded，randomized controlled trial[J].Ann Surg，，255(6):1037-1042. DOI：10.1097/SLA.0b013e31825659ef.
[22]KawaidaH, KonoH, AmemiyaH，et al.Use of a reinforced triple-row stapler following distal pancreatectomy reduces the incidence of postoperative pancreatic fistula in patients with a high BMI[J].Anticancer Res，，39(2):1013-1018.DOI：10.21873/anticanres.13207.
[23]KondoN, UemuraK, NakagawaN，et al.A multicenter，randomized，controlled trial comparing reinforced staplers with bare staplers during distal pancreatectomy（HiSCO-07 Trial）[J].Ann Surg Oncol，，26(5):1519-1527.DOI：10.1245/s10434-019-07222-0.
[24]HirashitaT, OhtaM, YadaK，et al.Effect of pre-firing compression on the prevention of pancreatic fistula in distal pancreatectomy[J].Am J Surg，，216(3):506-510.DOI：10.1016/j.amjsurg..03.023.
点击“阅读原文”，加入读者俱乐部下载全文
题图 via Ken Faulks
感谢你在学海无涯的征途上选择了我
———————————————
网刊阅读：登陆中华外科杂志官方网站或在各大应用商店下载“中华医学期刊”APP，购买“中华医学会杂志社读者会员俱乐部”会员年卡、期刊年卡，或单篇付费下载，可阅读您感兴趣的文章的全文。
杂志订阅：识别上方二维码，即可进入《中华外科杂志》的微店，订阅全年各期或选择性订阅某期《中华外科杂志》。
