案 例:
患者,男,51岁,诊断为高血压,有吸烟史,正在服用氨氯地平片,血压控制达标。 血脂4项:
总胆固醇(TC)为4.38,正常;
甘油三酯(TG)为1.6mmol/L,正常;
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为3.84mmol/L,偏高;
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)为0.90mmol/L,偏低。
问:患者需不需要服用他汀类药物? 如果需要推荐使用哪一种他汀?第一,需不需要服用他汀?现行版《中国成人血脂异常防治指南》建议: 20~40岁人群至少每5年检测1次血脂;40岁以上男性和绝经期后女性每年检测血脂。 作为高血压患者,不仅每年要检测血脂,而且应进行动脉粥样硬性心血管疾病(ASCVD)十年发病风险评估。
该患者LDL-C为3.84mmol/L,存在三个危险因素: 年龄≥45岁,低HDL-C(<1.0mmol/L)、吸烟,属ASCVD十年发病风险高危人群。 因此,该患者需要服用他汀类药物进行降脂治疗,把LDL-C降至2.6mmol/L以下。第二,选用哪一种他汀?该患者的LDL-C为3.84mmol/L,LDL-C的目标值为2.6mmol/L。降脂幅度: (3.84-2.6)÷3.84=32%。 可选药物: 普伐他汀(20~40mg)、洛伐他汀(20~40mg)、匹伐他汀(1~2mg)、辛伐他汀(10~20mg)、阿托伐他汀(10mg)。 他汀类降脂作用存在个体差异,而且中国人更敏感,因此应从小剂量开始。最后选何种他汀,还需考虑禁忌症和药物相互作用。
第三,他汀类药物的相互作用阿托伐他汀、洛伐他汀、辛伐他汀主要由CYP3A4代谢,相互作用较多;氟伐他汀主要由CYP2C9代谢,与氟康唑等CYP2C9抑制剂合用应慎重;普伐他汀、瑞舒伐他汀的代谢不显著,相互作用较少。该患者正在服用氨氯地平,因此尽量避免使用辛伐他汀。
需要特别提醒的是:所有他汀类药物,都通过肝摄取膜转运蛋白(有机阴离子转运蛋白)的转运,进入肝细胞中发挥抑制胆固醇合成作用。吉非贝齐、环孢素等药物,对有机阴离子转运蛋白有抑制作用,可显著增加他汀类的血药浓度,存在严重的相互作用。第四,何时服用效果最佳肝脏24小时都在合成胆固醇。阿托伐他汀和瑞舒伐他汀: 半衰期较长,可抑制24小时胆固醇合成,因此降脂作用大,可任意时间服用。胆固醇的合成在0:00~3:00达到高峰。辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀: 口服吸收快,半衰期短,主要抑制0:00~3:00胆固醇合成,因此降脂作用小,需睡前服用。洛伐他汀、匹伐他汀比较特殊。洛伐他汀: 食物可促进洛伐他汀的吸收。 若空腹服用,洛伐他汀的吸收降低30%,因此应晚饭后0.5小时内服用。 匹伐他汀:大部分通过粪便排出体外,部分可被重吸收,即存在肠肝循环,这是其消除半衰期较长的主要原因。 因此说明书要求晚饭后服用。
常用他汀类降脂药最佳时间