「他汀」作为降脂治疗的首选药物,应用已久,但他汀类药物繁多,不同药物之间有何差异?
临床疗效比较
1. 降胆固醇
相同剂量下的降脂强度依次为:瑞舒伐他汀>阿托伐他汀>辛伐他汀>洛伐他汀>普伐他汀>氟伐他汀。
阿托伐他汀的常用起始剂量为10mg/日,最大剂量为80mg/日;瑞舒伐他汀的常用起始剂量为5mg/日,最大剂量为20mg/日。
特别提醒:他汀类的最大降脂效应时间约4周或更长;他汀剂量增加1倍,而疗效仅增加6%左右,因此对需要使用大剂量他汀治疗的患者,应首先选用强效他汀类。
2.稳定动脉粥样硬化斑块
药物经济学评价,相对于瑞舒伐他汀钙片和阿托伐他汀钙片,使用阿托伐他汀钙胶囊治疗冠心病,成本-效果比 (C/E) 最小,治疗方案更合理。
但对于颈动脉粥样硬化患者病情改善情况、延缓血管斑块形成、改善血管弹性、治疗老年冠心病伴高胆固醇血症的疗效和安全性、治疗早发冠心病急性心肌梗死的疗效,瑞舒伐他汀相对于阿托伐他汀更有优势。
安全性比较
1、肝毒性
他汀所致的肝损害(SILI)是该类药物最常见的不良反应,欧美人群的发生率为1%~4%,亚洲人群的发生率≥ 10%,有明显的种族差异。
他汀类禁用于:活动性肝病患者,包括原因不明的血清转氨酶持续升高和任何血清转氨酶升高超过3倍的正常值上限(ULN)的患者。
阿托伐他汀、氟伐他汀、洛伐他汀和辛伐他汀,属亲脂性他汀,发生肝损害(SILI)与剂量明显相关。
瑞舒伐他汀和普伐他汀,属亲水性他汀,几乎不在肝内代谢,肝损害的发生率相较于其它他汀有所降低,且与剂量的关系不明显。
特别提醒:
●治疗前、治疗开始后12周及剂量增加后12周应检查肝功能,此后应定期(如每半年)检查。(药品说明书)
●治疗过程中,若出现转氨酶轻度升高(<正常值上限3倍),且无肝脏损害的其他证据,无需减量或停药,建议每4~8周重复检测肝功能。半数以上的患者无需特殊处理其肝酶可以逐渐恢复正常。
2、肌肉毒性
他汀类的肌毒性是该类药物的最严重的不良反应。他汀类相关性肌痛发生率大约为5%,肌病的发生率大约为0.1%,横纹肌溶解发生率为0.01%。
不同的他汀类药物的肌肉安全性不同。回顾性分析结果显示,瑞舒伐他汀的肌毒性大于阿托伐他汀。 年5 月31日FDA 报告了他汀类药物发生的不良事件,其中瑞舒伐他汀发生横纹肌溶解占所有他汀的38%。
用药交代:若出现肌肉酸胀疼痛或乏力等不适症状时及时就诊,以免发生严重肌损害。用药过程中若出现褐色尿,亦应立即到医院检查。
3、肾毒性
阿托伐他汀对肾脏无不良影响,较瑞舒伐他汀肾脏安全性高。
阿托伐他汀:肾脏疾病既不会对阿托伐他汀的血浆浓度产生影响,也不会对其降脂效果产生影响,所以无需调整剂量。
瑞舒伐他汀:肾毒性源于化学结构式中的磺酰胺基团,可导致类似于磺胺类药物的肾损害,在严重肾功能不全的患者中禁用(肌酐清除率<30 ml/min)。
特别提醒:由于瑞舒伐他汀的肌毒性和肾毒性,以及种族差异,美国FDA 批准瑞舒伐他汀最大日剂量为40 mg,而中国CFDA 批准其最大日剂量为20mg。
4、对糖代谢的不良影响
他汀类药物可增加新发糖尿病风险。这种不良反应是他汀类药物的类效应,与应用何种他汀无直接关系。
应用大剂量他汀治疗时对糖代谢的影响进一步增加。研究发现,使用加强剂量他汀类治疗的患者,患者糖尿病发生率平均增加2‰,主要心血管事件发生率平均减少6. 5‰。
特别提醒:他汀类药物确实有诱发糖尿病的风险,然而该风险比其降低心血管事件发生率要小得多。在临床上,无论是糖尿病高危人群还是已经确诊糖尿病的患者,只要具备他汀治疗的适应证就一定要积极应用。
服药时间比较
第一,服药时间与半衰期长短有关
肝脏24小时都在合成胆固醇,阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的半衰期较长,与其强大的降胆固醇作用有关,可任一时间服用。
由于胆固醇的合成在午夜到凌晨2点间达最高峰,辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、匹伐他汀的半衰期较短,应该在睡前服用。
第二,服药时间与食物影响有关
食物可促进洛伐他汀的吸收。若空腹服用,洛伐他汀的吸收降低30%,洛伐他汀应晚餐时服用。