大约有一半的转移性 HER2 阳性乳腺癌患者会发展为脑转移。最近美国临床肿瘤学协会发布了一项针对晚期 HER2 阳性乳腺癌和脑转移患者疾病管理的临床实践指南。同时该杂志还发表了一项 ASCO 晚期 HER2 阳性乳腺癌系统治疗临床实践指南。
该指南提示，脑转移患者应接受合理的局部治疗和全身性治疗，根据指征指示，可选择的局部治疗方案包括手术、全脑放疗和立体定向放射外科治疗等；治疗方案的选择取决于诸如预后因素、存在的症状、手术切除的可行性、转移灶的数量和大小、既往治疗，以及是否转移扩散等。
临床医生不应该常规使用 MRI 用于筛查脑转移，但 MRI 的使用阈值应设置得较低，因为在上述临床情境中脑转移瘤的发病率高。
该指南推荐以观察性研究和临床经验证据为基础。专家组对脑转移证据进行文献检索，但没有已发表的文献符合纳入标准。基于对现有证据的审查，ASCO 专家小组得出结论，认定对于传统的 ASCO 临床实践指南，大多数的证据不充分，不足以形成循证推荐。
因此，一个由放射肿瘤学家，神经外科医生，美国临床肿瘤学会乳腺癌指南咨询组成员等组成的多学科专家小组基于现有的最佳证据和临床经验，进行共识评级审查，并最终推出了本版指南推荐。ASCO 专家小组的联席主席为德克萨斯大学 MD 安德森癌症中心的 Sharon H. Giordano 博士和 Dana 法伯癌症研究所 Eric P.Winer 博士。
指南问题
临床实践指南旨在回答一个主要问题和四个次要问题。主要问题是：“治疗 HER2 阳性晚期乳腺癌和脑转移患者合理方案是什么？次要问题是：“对脑转移的局部治疗方法是否与 HER2 阳性乳腺癌患者不同？”
“应该如何管理 HER2 阳性脑转移乳腺癌患者的系统治疗（包括当仅脑部有进展 VS 脑与其他部位均发生进展时的系统治疗管理）？”
“对于 HER2 阳性乳腺癌脑转移患者进行全身性治疗会对脑转移产生特殊效应吗？”以及“是否应对 HER2 阳性乳腺癌患者进行筛选，以甄别出有脑转移的患者？”
该指南建议如下所述。大部分的推荐条款推荐力度较弱；评级提示该指南有信心提供现有条件下的最佳实践指南。
推荐
对于生存预后良好和单侧脑转移患者，根据转移灶的大小，可切除性和症状，可供选择的治疗选项包括手术与术后放疗、立体定向放射外科治疗、全脑放疗（加或不加立体定向放射外科治疗）、分次立体定向放射治疗、立体定向放射外科治疗（加或不加全脑放疗）。治疗后，可每 2 到 4 个月进行一次成像检查以监测局部和远端脑衰竭。
对于生存预后良好和有限转移（2 到 4 粒转移灶）患者，治疗选项包括对有症状病灶予以切除（S）加术后放疗，其他较小的病变可使用立体定向放射外科治疗，全脑放疗（加或不加立体定向放射外科治疗），立体定向放射外科治疗（加或不加全脑放疗）；对于直径大于 3 到 4 厘米的病灶可采用分次立体定向放射治疗。而对于直径小于 3 到 4 厘米的转移灶，可采用切除加术后放疗。对于其他病变，则根据可切除性和症状进行选择。
对于弥漫性疾病 / 广泛转移性患者，预后更为有利的患者及有软脑膜脑转移症状的患者，可提供全脑放疗。
对于预后不良的患者，治疗选项包括全脑放疗、最佳支持治疗和姑息治疗等。
对于初始放疗后颅内转移患者，根据初始治疗的结果可选择的治疗方案包括立体定向放射治疗、外科手术、全脑放疗、全身治疗试验、入组临床试验等。对于弥漫性复发患者，还可以选择最佳支持治疗。
对于诊断为脑转移时全身性疾病并无进展的患者，不应变更系统治疗方案。
对于诊断为脑转移时全身性疾病出现进展的患者，临床医生应根据 HER2 阳性转移性乳腺癌的治疗规则可提供 HER2 靶向治疗。
如果患者并无已知脑转移病史或症状，则不应常规使用脑磁共振成像（MRI）监测。
如果患者出现任何神经症状提示疾病可能累及脑，则采用脑 MRI 检查进行脑转移诊断的阈值应较低。
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编辑： 栋梁
