时间:2023-01-31 18:17:47
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作者:王伯军 宁波大学医学院附属医院消化内科主任医师
引 言
幽门螺杆菌(Hp)是胃病的重要致病因子,是防止胃癌最重要的可控的危险因素,目前国内外指南都明确指出:除非有抗衡因素,对所有Hp感染者均应予以根治。那么,抗衡因素是什么?哪些患者不宜根除Hp呢?
虽然多数幽门螺杆菌(Hp)感染者没有症状或并发症,但已经证实所有Hp感染者都存在慢性活动性胃炎,即Hp胃炎;15%~20%可发生消化性溃疡,5%~10%发生Hp相关性消化不良,1%发生胃恶性肿瘤(胃癌、MALT淋巴瘤)。
Hp感染是我国胃癌的主要病因,是胃癌发生环境因素中最重要的因素。目前公认肠型胃癌(占胃癌极大多数)发生模式为:
正常胃粘膜→浅表性胃炎→萎缩性胃炎→肠化生→异型增生→胃癌,
Hp感染都会引起慢性活动性胃炎,长期胃慢性炎症会演变为萎缩和肠化生,甚至发生胃癌,因此Hp感染在肠型胃癌发生中起关键作用。近几年大量研究证实,根除Hp可以明显降低胃癌发病率,在萎缩、肠化发生之前根除Hp可以防止极大多数胃癌的发生。
Hp可以在人→人之间传播(主要是经口传播)。Hp感染无论有无症状,伴或不伴有胃病,都是一种感染性疾病。
因此,Hp不是一种人体共生细菌,更不是一种益生菌,而是胃的重要致病因子,是防止胃癌最重要的可控的危险因素,目前国内外指南都明确指出Hp所致的胃炎,是一种感染性疾病,传染性疾病,除非有抗衡因素,对所有Hp感染者均应予以根治。
根除Hp的抗衡因素有哪些?
是否需要根除Hp,我们需要考虑的是:1)患者能不能从治疗中受益,2)减少感染源,3)预防胃癌和缓解症状。如果没有这三个获益的话,就是根除Hp的抗衡因素,就是说这个患者不需要根除Hp。如果患者有消化性溃疡,Hp相关性消化不良,即患者有上腹胀闷、疼痛、嗳气、反酸、灼热、烧心、嘈杂样、恶心呕吐、胃纳减退等等症状,当然要根除Hp,因为根除Hp后患者可以明显获益。但如果没有明显症状,根除Hp只是为了防止胃癌的发生,那么,必须考虑患者是否有根除Hp的抗衡因素。01伴发严重的疾病者比如系统性疾病、恶性肿瘤、老年痴呆、精神类疾病、肝/ 肾/ 心等重要脏器功能衰竭或更加严重的疾病。这些患者根除Hp不能从中获益,就不需要根除Hp了。02高龄高龄是根除Hp的抗衡因素,但具体多少年龄以上不需要根除Hp了,目前尚无定论。根除Hp的最佳年龄是18~40岁。近期一项香港的回顾性研究显示,在60岁以上人群中开展Hp根除也可获益,但其降低胃癌发病率的效果要在根除Hp后才能显现。就是说,60岁根除Hp,其70岁以后胃癌发病率较同龄人明显降低。统计我国居民人均预期寿命76.7岁,而胃癌发病高峰是40岁~80岁,并且随着年龄增长发病率增高。如果患者是70岁,全身重要脏器无严重疾病,根除Hp对防止其胃癌发生也是有益的。如果患者是80岁,虽然根除Hp对其本身防止胃癌来讲获益不大,但如果患者全身情况尚可,能耐受根除Hp的药物,也可以考虑根除Hp治疗,因为能减少家庭内Hp传染源,防止家庭成员之间Hp的互相传染;但如果患者一人独居,那就没这个必要了。因此,几岁以上的人群不需要根除Hp,目前没有具体规定,需要结合患者年龄、全身情况及家庭因素,具体分析而定。03儿童Hp感染通常在儿童期获得,但与成人不同,儿童和青少年感染者很少会发生严重疾病。在儿童期感染的Hp,还有可能有利于感染者生命后期免疫系统的发育,与儿童哮喘等疾病也呈负性相关。儿童服药依从性和耐受性较差;治疗药物有限,药物不良反应相对较成人严重,对肠道菌群影响更大;而且有一定的自我清除率。因此,儿童除非有明确指征,对14岁以下儿童不作Hp筛查和治疗。Hp筛查主要是针对18岁以上的成年人。04胃食管反流病等胃食管反流病等、肥胖、炎症性肠病、过敏性疾病、哮喘。一些学者认为Hp是胃食管反流病、炎症性肠病、肥胖、过敏性疾病、哮喘等胃外疾病的保护性因素。那事实到底如何?这些患者Hp感染时到底要不要根除呢?1)胃食管反流病在亚洲人群中,根除Hp后胃食管反流病的发生率确实增加,这为何?胃食管反流病主要是胃内胃酸反流到食管,刺激食管引起反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状;可以伴有或没有食管炎症糜烂溃疡。胃酸是由胃底、胃体的壁细胞分泌的,Hp感染后若慢性胃炎以胃底、胃体为主时,壁细胞受损,数量减少,胃酸分泌减少,使胃食管反流病的症状减轻;根除Hp以后,胃底胃体炎症消除,壁细胞恢复,胃酸增加,反而加重了胃食管反流病症状。在亚洲人群中以胃底胃体胃炎较多,因此,亚洲人群胃食管反流病伴Hp感染者在根除Hp以后有可能会加重胃食管反流病的症状。但是,胃食管反流病的主要原因并不是胃内胃酸过多,而是食管下段的括约肌一过性的松弛,从而使胃酸反流。由于目前还没有紧束食管下段括约肌的药物,治疗胃食管反流病主要是用强大抑酸药(质子泵抑制剂)抑制胃酸,以此来减轻患者的反流症状和对食管的损伤。但长期的抑酸治疗,会加重胃萎缩,增高胃癌发病几率,若再在加上Hp感染,胃癌发病率会更高。Hp保护胃食管反流病,并不是Hp真正的起到了保护作用,而是以损伤胃底胃体粘膜增加胃癌发病几率为代价的。因此,胃食管反流病又有Hp感染的患者还是以根除Hp为好。在根除Hp治疗前可告知患者,让患者知情,或让患者自己选择是否根除Hp。2)肥胖过去的一些对照试验显示,根除Hp后患者的体重增加。发表在《Alimentary Pharmacology & Therapeutics》期刊上的一项荟萃分析也表明:过去十几年间,西方国家肥胖患病率的增加可能在一定程度上与Hp下降有关,就是说:Hp感染与超重/肥胖呈负相关。但研究者同时也指出:Hp根除不能解释发展中国家的肥胖。有学者提出:Hp可能通过减少ghrelin饥饿素释放和诱发消化不良而对食欲起抑制作用。根除Hp后可能导致的轻度体重增加,是由于消化不良改善之故。但近几年的一些大型研究得出相反结论!一项以色列的研究,分析了一组235107名年龄在18岁或以上的人群,在调整包括社会经济地位在内的多个协变量后,得出结论:Hp感染与体重增加存在正相关。Hp在体重不足、正常体重、超重和肥胖I级和II级以上的阳性率分别为55.6%、58.5%、63.0%、64.5%和65.5%,有显着差异。一项发表在Scientific reports杂志上台湾研究,研究了2686名受试者。与没有Hp感染的受试者相比,Hp感染且年龄小于50岁的受试者可能会增加肥胖的风险。近来一些研究认为Hp感染可诱发慢性炎症,并与胰岛素抵抗、代谢综合征和体重指数增加有关。因此,Hp与肥胖关系尚无定论,根除Hp不一定会导致肥胖,而且即使根除Hp后导致体重轻度增加,也是由于你的胃病改善之故,控制体重不能以损伤胃、增加胃癌发病几率为代价,因此,不要以可能会导致体重增加为借口,让Hp在你的胃内肆虐!3)炎症性肠病主要包括:溃疡性结肠炎、克隆恩病流行病学研究证实,Hp和炎症性肠病的患病率呈负相关;个例报道称根除Hp后炎症性肠病复发;动物模型也证明Hp定植或其菌体成分能减轻肠炎,其机制可能是:Hp通过抑制Th17的分化和功能、增加Treg分化和功能,来调节肠道免疫对炎症性肠病起到保护作用。因此,炎症性肠病伴Hp感染者,是否根除Hp,需要权衡利弊,若患者炎症性肠病比较严重、控制困难,则以不根除Hp为好;反之,患者炎症性肠病比较轻、控制容易的话,则还是根除Hp为好。4)哮喘、过敏性疾病大多数调查显示在幼年时期感染Hp可能抑制过敏性疾病、哮喘的发生及发展。国内一篇《Hp感染与支气管哮喘关系的meta分析》,对2000年~的13篇国内外相关文献(2篇中文,11篇英文)进行综合分析,结论:Hp感染可使支气管哮喘的发病风险降低13%,Hp感染可能是支气管哮喘的保护因素。研究发现这种保护大多发生于生命早期。有调查显示,Hp感染的人平均在21岁患上哮喘,而那些没有Hp感染人患哮喘的平均年龄是11岁。Hp在胃内定居,胃壁里的淋巴细胞会对它做出反应,出现胃炎,因而Hp感染的胃里会有更多的淋巴细胞,以及更多的调节性T细胞,他们在调控着免疫反应,帮助我们远离哮喘或过敏症的困扰,当然也可能因此会带来慢性胃炎、溃疡,甚至胃癌的问题。因此,儿童除非严重胃病,不筛查不治疗Hp;成人哮喘、慢性阻塞性肺病严重患者,也不宜根除Hp。总之,Hp感染是胃病重要的致病因素,是防止胃癌最重要的可控的危险因素,因此,对大多数成年人来讲,要筛查Hp!根除Hp!但在根除Hp治疗之前必须要考虑是否有抗衡因素,对少数有抗衡因素的人需要权衡利弊后再作决定。参考文献:中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识中国儿童Hp感染的诊断与治疗共识第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告齐鲁消化疾病与消化内镜高峰论坛Does H pylori Eradication Explain Rising Obesity?Medscape,June 09,Helicobacter pylori infection is positively associated with an increased BMI, irrespective of socioeconomic status and other confounders: a cohort study.European Journal of Gastroenterology & HepatologyA community-based study on the association between Helicobacter pylori Infection and obesity,Scientific reports..Hp感染与支气管哮喘关系的meta分析,解放军医药杂志,,26(10)欢迎关注<如在其他应用打开此文章,可截屏后,打开微信扫一扫进行关注>长按识别二维码王伯军大夫谈消化点击阅读原文进入微博@消化内科王伯军大夫
是否需要根除Hp,我们需要考虑的是:
1)患者能不能从治疗中受益,
2)减少感染源,
3)预防胃癌和缓解症状。
如果没有这三个获益的话,就是根除Hp的抗衡因素,就是说这个患者不需要根除Hp。
如果患者有消化性溃疡,Hp相关性消化不良,即患者有上腹胀闷、疼痛、嗳气、反酸、灼热、烧心、嘈杂样、恶心呕吐、胃纳减退等等症状,当然要根除Hp,因为根除Hp后患者可以明显获益。但如果没有明显症状,根除Hp只是为了防止胃癌的发生,那么,必须考虑患者是否有根除Hp的抗衡因素。
01
伴发严重的疾病者
比如系统性疾病、恶性肿瘤、老年痴呆、精神类疾病、肝/ 肾/ 心等重要脏器功能衰竭或更加严重的疾病。
这些患者根除Hp不能从中获益,就不需要根除Hp了。
02
高龄
高龄是根除Hp的抗衡因素,但具体多少年龄以上不需要根除Hp了,目前尚无定论。
根除Hp的最佳年龄是18~40岁。近期一项香港的回顾性研究显示,在60岁以上人群中开展Hp根除也可获益,但其降低胃癌发病率的效果要在根除Hp后才能显现。就是说,60岁根除Hp,其70岁以后胃癌发病率较同龄人明显降低。
统计我国居民人均预期寿命76.7岁,而胃癌发病高峰是40岁~80岁,并且随着年龄增长发病率增高。
如果患者是70岁,全身重要脏器无严重疾病,根除Hp对防止其胃癌发生也是有益的。
如果患者是80岁,虽然根除Hp对其本身防止胃癌来讲获益不大,但如果患者全身情况尚可,能耐受根除Hp的药物,也可以考虑根除Hp治疗,因为能减少家庭内Hp传染源,防止家庭成员之间Hp的互相传染;但如果患者一人独居,那就没这个必要了。
因此,几岁以上的人群不需要根除Hp,目前没有具体规定,需要结合患者年龄、全身情况及家庭因素,具体分析而定。
03
儿童
Hp感染通常在儿童期获得,但与成人不同,儿童和青少年感染者很少会发生严重疾病。在儿童期感染的Hp,还有可能有利于感染者生命后期免疫系统的发育,与儿童哮喘等疾病也呈负性相关。
儿童服药依从性和耐受性较差;治疗药物有限,药物不良反应相对较成人严重,对肠道菌群影响更大;而且有一定的自我清除率。
因此,儿童除非有明确指征,对14岁以下儿童不作Hp筛查和治疗。Hp筛查主要是针对18岁以上的成年人。
04
胃食管反流病等
胃食管反流病等、肥胖、炎症性肠病、过敏性疾病、哮喘。一些学者认为Hp是胃食管反流病、炎症性肠病、肥胖、过敏性疾病、哮喘等胃外疾病的保护性因素。那事实到底如何?这些患者Hp感染时到底要不要根除呢?
1)胃食管反流病
在亚洲人群中,根除Hp后胃食管反流病的发生率确实增加,这为何?
胃食管反流病主要是胃内胃酸反流到食管,刺激食管引起反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状;可以伴有或没有食管炎症糜烂溃疡。
胃酸是由胃底、胃体的壁细胞分泌的,Hp感染后若慢性胃炎以胃底、胃体为主时,壁细胞受损,数量减少,胃酸分泌减少,使胃食管反流病的症状减轻;根除Hp以后,胃底胃体炎症消除,壁细胞恢复,胃酸增加,反而加重了胃食管反流病症状。
在亚洲人群中以胃底胃体胃炎较多,因此,亚洲人群胃食管反流病伴Hp感染者在根除Hp以后有可能会加重胃食管反流病的症状。
但是,胃食管反流病的主要原因并不是胃内胃酸过多,而是食管下段的括约肌一过性的松弛,从而使胃酸反流。由于目前还没有紧束食管下段括约肌的药物,治疗胃食管反流病主要是用强大抑酸药(质子泵抑制剂)抑制胃酸,以此来减轻患者的反流症状和对食管的损伤。但长期的抑酸治疗,会加重胃萎缩,增高胃癌发病几率,若再在加上Hp感染,胃癌发病率会更高。
Hp保护胃食管反流病,并不是Hp真正的起到了保护作用,而是以损伤胃底胃体粘膜增加胃癌发病几率为代价的。因此,胃食管反流病又有Hp感染的患者还是以根除Hp为好。在根除Hp治疗前可告知患者,让患者知情,或让患者自己选择是否根除Hp。
2)肥胖
过去的一些对照试验显示,根除Hp后患者的体重增加。发表在《Alimentary Pharmacology & Therapeutics》期刊上的一项荟萃分析也表明:过去十几年间,西方国家肥胖患病率的增加可能在一定程度上与Hp下降有关,就是说:Hp感染与超重/肥胖呈负相关。但研究者同时也指出:Hp根除不能解释发展中国家的肥胖。
有学者提出:Hp可能通过减少ghrelin饥饿素释放和诱发消化不良而对食欲起抑制作用。根除Hp后可能导致的轻度体重增加,是由于消化不良改善之故。
但近几年的一些大型研究得出相反结论!
一项以色列的研究,分析了一组235107名年龄在18岁或以上的人群,在调整包括社会经济地位在内的多个协变量后,得出结论:Hp感染与体重增加存在正相关。Hp在体重不足、正常体重、超重和肥胖I级和II级以上的阳性率分别为55.6%、58.5%、63.0%、64.5%和65.5%,有显着差异。
一项发表在Scientific reports杂志上台湾研究,研究了2686名受试者。与没有Hp感染的受试者相比,Hp感染且年龄小于50岁的受试者可能会增加肥胖的风险。
近来一些研究认为Hp感染可诱发慢性炎症,并与胰岛素抵抗、代谢综合征和体重指数增加有关。
因此,Hp与肥胖关系尚无定论,根除Hp不一定会导致肥胖,而且即使根除Hp后导致体重轻度增加,也是由于你的胃病改善之故,控制体重不能以损伤胃、增加胃癌发病几率为代价,因此,不要以可能会导致体重增加为借口,让Hp在你的胃内肆虐!
3)炎症性肠病
主要包括:溃疡性结肠炎、克隆恩病
流行病学研究证实,Hp和炎症性肠病的患病率呈负相关;个例报道称根除Hp后炎症性肠病复发;动物模型也证明Hp定植或其菌体成分能减轻肠炎,其机制可能是:
Hp通过抑制Th17的分化和功能、增加Treg分化和功能,来调节肠道免疫对炎症性肠病起到保护作用。
因此,炎症性肠病伴Hp感染者,是否根除Hp,需要权衡利弊,若患者炎症性肠病比较严重、控制困难,则以不根除Hp为好;反之,患者炎症性肠病比较轻、控制容易的话,则还是根除Hp为好。
4)哮喘、过敏性疾病
大多数调查显示在幼年时期感染Hp可能抑制过敏性疾病、哮喘的发生及发展。
国内一篇《Hp感染与支气管哮喘关系的meta分析》,对2000年~的13篇国内外相关文献(2篇中文,11篇英文)进行综合分析,结论:Hp感染可使支气管哮喘的发病风险降低13%,Hp感染可能是支气管哮喘的保护因素。
研究发现这种保护大多发生于生命早期。有调查显示,Hp感染的人平均在21岁患上哮喘,而那些没有Hp感染人患哮喘的平均年龄是11岁。
Hp在胃内定居,胃壁里的淋巴细胞会对它做出反应,出现胃炎,因而Hp感染的胃里会有更多的淋巴细胞,以及更多的调节性T细胞,他们在调控着免疫反应,帮助我们远离哮喘或过敏症的困扰,当然也可能因此会带来慢性胃炎、溃疡,甚至胃癌的问题。
因此,儿童除非严重胃病,不筛查不治疗Hp;成人哮喘、慢性阻塞性肺病严重患者,也不宜根除Hp。
总之,Hp感染是胃病重要的致病因素,是防止胃癌最重要的可控的危险因素,因此,对大多数成年人来讲,要筛查Hp!根除Hp!但在根除Hp治疗之前必须要考虑是否有抗衡因素,对少数有抗衡因素的人需要权衡利弊后再作决定。
参考文献:
中国幽门螺杆菌根除与胃癌防控专家共识
中国儿童Hp感染的诊断与治疗共识
第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告
齐鲁消化疾病与消化内镜高峰论坛
Does H pylori Eradication Explain Rising Obesity?Medscape,June 09,
Helicobacter pylori infection is positively associated with an increased BMI, irrespective of socioeconomic status and other confounders: a cohort study.European Journal of Gastroenterology & Hepatology
A community-based study on the association between Helicobacter pylori Infection and obesity,Scientific reports..
Hp感染与支气管哮喘关系的meta分析,解放军医药杂志,,26(10)
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