结直肠癌肝转移：理性认识射频消融治疗

结直肠癌肝转移的治疗经历了近三十余年的探索和研究，至今在治疗理念、治疗药物、治疗手段以及外科技术等方面均有很大的进步与发展，结直肠癌肝转移的治疗疗效也不断提高。目前，结直肠癌肝转移患者手术切除后的5年生存率超过了50%，不可手术切除的患者经过全身系统化疗联合靶向治疗后的中位生存时间可以达到22～30个月，结直肠癌肝转移的治疗已经达到较好的治疗水平。理性认识射频消融治疗

邢宝才教授，主任医师，博士研究生导师。现任北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科主任，外科教研室主任。

出诊时间：周二上午，周四下午

结直肠癌肝转移：理性认识射频消融治疗

射频消融作为肝脏肿瘤切除治疗外的一种替代治疗方式，已经在越来越多的肝胆外科中心熟练开展。随着消融器械的不断更新，技术的不断进步，射频消融的临床应用范围逐渐扩大，射频消融治疗结直肠癌肝转移患者的5年生存率为15%～48%。而随着射频消融技术以及影像学技术的发展，射频消融治疗结直肠癌肝转移患者的局部复发率已由46%下降到5.2%～8.8%。尽管对于射频消融治疗肝癌的大部分研究为回顾性研究且偏倚较大，证据级别并不高，但欧洲和美国的共识中已将射频消融作为结直肠癌肝转移的一种治疗方式。但不可否认的是，对于射频消融治疗可切除的结直肠癌肝转移患者的局部复发率以及远期生存的争论一直没有停歇。在一项随机Ⅱ期临床研究（CLOCC）中，射频消融联合全身化疗患者的中位生存时间为45.3个月，而单纯全身化疗患者的中位生存时间为40.5个月，差异无统计学意义（P=0.22）；射频消融联合全身化疗患者的3年无进展生存率为27.6％，全身化疗患者的3年无进展生存率为10.6％，差异有统计学意义（P=0.025）。尽管射频消融治疗能明显提高患者的3年无进展生存率，但局部肿瘤消融对患者总生存的获益仍然缺乏证据。而最佳的比较方法就是将射频消融与手术切除进行对比，以明确射频消融在结直肠癌肝转移患者中的应用指征。与手术切除比较，射频消融的优点为微创、安全性高、患者痛苦小；但缺点亦显而易见，即没有病理结果证明肿瘤消除的完全性，而这会直接影响肿瘤的局部复发率。Tanis等在研究中，将CLOCC研究中进行射频消融的患者与EPOC 40983研究中进行肝切除患者的局部复发率和无病生存时间进行了比较，射频消融组患者的局部复发率14.5%，肝切除组患者的局部复发率为7.4%；射频消融组患者的DFS为356d，肝切除组患者的DFS为412.5 d。

Lee等在一项回顾性研究中对比了结直肠癌肝转移患者经射频消融与手术治疗后的效果，结果表明，进行射频消融者的肝内复发率高于手术组（P=0.021），而肝外复发率的差异无统计学意义（P＞0.05）；多因素分析表明，射频消融是复发的高危因素之一。对于病灶＜2 cm的患者，射频消融和手术治疗患者的长期生存差异无统计学意义，但对于病灶≥2 cm、多发的患者，手术治疗患者的生存获益更多（P=0.034）。发表的一项荟萃分析同样表明，在局部复发率方面，手术切除明显优于射频消融，即便是直径＜3cm的单发肿瘤。因此对于射频消融的选择需要慎重，即虽然射频消融在结直肠癌肝转移中应有一定的地位，但应该合理选择。Stang等回顾性分析了影响射频消融治疗疗效的因素，结果显示，肝转移灶≤3 cm、肿瘤数目≤3个、CEA≤100ng/ml、术前化疗完全缓解和部分缓解的患者进行射频消融最容易获得长期生存。

总之，对于可切除的结直肠癌肝转移患者，切除后的局部复发率低于射频消融；而对于不能达到R0切除的患者，通过切除联合射频消融可以获得R0效果时，应该积极选择射频消融治。对于考虑应用射频消融治疗的患者，应该充分考虑影响射频消融后复发的危险因素，如肿瘤的数目、大小、CEA水平及术前化疗反应等，以决定患者的个体化方案。

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