新版《中国慢性乙型肝炎防治指南》按照“强效低耐药”的原则，推荐慢乙肝患者一线抗病毒药物为替诺福韦酯（TDF）、丙酚替诺福韦（TAF）和恩替卡韦（ETV），并且建议服用之前服用拉米夫定、替比夫定和阿德福韦酯的慢乙肝患者，应该及时更换为一线推荐药物。
可是，面对3种不同的一线抗病毒药物，慢乙肝患者应该如何选择呢？
既往恩替卡韦单药或联合治疗，转换成TAF可进一步获益
近年来，各大指南包括新版的《中国慢性乙型肝炎防治指南》将新一代抗病毒治疗药物丙酚替诺福韦（TAF）纳入了一线推荐并应用于临床，截至目前，已经有报道慢乙肝患者从转换成TAF中获益。
首都医科大学附属北京友谊医院肝病中心的贾继东教授讲道，4月18日，着名医学期刊Liver Int杂志在线发表了日本九州大学Eiichi Ogawa教授最新一项有关TAF转换治疗的真实世界研究，发现慢乙肝患者从其他的抗病毒药物（恩替卡韦单药或者联合其他抗病毒类药物）转换成TAF以后，仍然可以进一步获益，具体表现为更快地实现病毒抑制、丙氨酸氨基转移酶复常，并且可以在短期内改善慢乙肝患者的肾功能和骨代谢指标。
这是一项多中心、回顾性、队列研究，研究入组了313例慢乙肝患者，其中一部分患者既往接受了恩替卡韦单药治疗，另一部分患者接受了阿德福韦酯和替诺福韦的联合治疗。
在转换为TAF治疗的第48周后，对于乙肝病毒的抑制率进一步提升，尤其是在恩替卡韦组，提升率从75.9增至96.9%（P＜0.001）。
除此之外，转化为TAF治疗后，患者的肾功能也有所改善，尤其是既往联合治疗出现慢性肾损伤的患者，转换为TAF后肾小球滤过率和肌酐清除速度明显得到提升，证明患者的肾功能得到改善。
建议服用恩替卡韦的乙肝患者进行耐药监测
因此，建议对于使用恩替卡韦超过一年的慢乙肝患者进行耐药检测（推荐乙肝DNA高敏检测，检测下限≤20IU/ml），以防发生耐药。
同时，对患者用药史不清或没有检测条件的基层医院，在更换慢乙肝一线治疗药物时，临床医生应直接推荐TAF，以防发生恩替卡韦耐药。
TAF和TDF同为吉利德原研药，但是TAF作为TDF的升级版，有更好的血浆稳定性，只需要TDF十分之一的药物浓度便发挥着与其相似的抗病毒疗效，而且其可以靶向肝脏，减少对身体其他器官的损害，对肾脏和骨骼的安全性更高，尤其适合肾功能不全的患者和骨质疏松的老人。
参考资料：
Ogawa E, Nomura H, Nakamuta M, et al. Tenofovir alafenamide after switching from entecavir or nucleos(t)ide combination therapy for patients with chronic hepatitis B. Liver Int. Apr 18. doi: 10.1111/liv.14482. [Epub ahead of print]
