[中医药对]赵进喜治疗糖尿病肾病药对应用撷英

赵进喜教授系北京中医药大学东直门医院肾病内分泌科主任医师、中医内科博士生导师、全国第三批老中医药专家学术经验继承工作指导老师吕仁和教授学术继承人、国家中医药管理局优秀临床人才培养项目入选者，长期从事糖尿病和肾病的中医药临床，尤其擅长于治疗糖尿病肾病、肾功能不全等。余有幸侍诊于侧，聆听教诲。现将导师临证运用对药治糖尿病肾病的经验撷拾一二，以飨同道。黄芪 防风黄芪、防风药对见于《丹溪心法》玉屏风散、《医说》黄芪防风汤和《医林改错》黄芪赤风汤等。黄芪味甘，性微温，入脾、肺经，益脾肺、补三焦而实卫，补益中气，固表止汗，为升阳补气之圣药、玄府御风之关键，其有汗能止，无汗则能发，古人因谓其为补剂中之风药。现代药理研究显示：黄芪多糖能提高机体抗病能力，双向调节血糖。防风味辛、甘，性温，入膀胱、肺、脾经，功擅解表祛风胜湿、止痛止痉，用于风寒感冒、头痛、皮肤瘙痒，荨麻疹等症，善祛风于肌腠之间，为风药中之润剂。《脾胃论》云：“防风能制黄芪，黄芪得防风其功愈大，乃相畏相使也。”赵师认为：两药相配，防风引黄芪达表而御风邪，黄芪得防风而无留邪之弊，防风得黄芪不致发散太过，共奏实卫以散风、祛邪以固表之功，散中寓补，补中寓散，一补一散，相得益彰。观察发现：糖尿病肾病患者常见疲乏无力、自汗恶风、易感等症，所以，临床应用黄芪、防风对药，益气固表，常可获得较好疗效。如外感风热偏盛之咽喉红肿疼痛者可配伍银花、连翘、薄荷，阴虚内热口渴咽干者，配合玄参、知母等清热养阴。常用量：黄芪15～30g，防风6～9g。

生地 山茱萸

生地、山茱萸药对见于《金匮要略》肾气丸、《医学衷中参西录》滋膵饮等方。生地性味甘寒，滋阴补肾清热。山茱萸入肝、肾经，味酸涩微温，补益肝肾、涩精固脱，还有减轻糖尿病肾病肾小球细胞外基质增生的作用。吾师针对糖尿病肾病皆有肾虚、精微不固病机，经常选用二药，补肾固肾，对于肾虚精微不固所致的腰膝酸痛、尿频量多、眩晕耳鸣、自汗盗汗、阳痿遗精等收效显着。见蛋白尿、水肿者，可加入土茯苓、薏苡仁、石韦、茯苓渗湿利水，并加用当归、川芎、丹参、水蛭等化瘀散结。常用量：生地24～30g，山茱萸12~15g。

仙灵脾 仙茅

仙灵脾味辛甘，气香，性温，入肝、肾经。能补命火、益精气、兴阳事，治疗肾阳虚损引起的遗精、阳痿、尿频、腰膝酸软、神疲体倦等症。现代药理研究显示：仙灵脾所含黄酮类化合物淫羊藿甙能降低高血糖大鼠血糖。仙茅味辛，性热，入肾、脾、肝经。既能补命火而涩精止遗，又能补肾强筋、祛寒止痛，用于治疗肾阳不足、筋骨不健所致的腰膝冷痛、四肢无力，以及寒湿痹痛、筋脉拘急等。导师临证体会，仙灵脾甘温，补肾助阳、祛风除湿；仙茅辛热，温肾壮阳、祛寒湿、壮筋骨。二药相须为用，可增强补肾壮阳、祛湿强筋之力。《证治要诀》曰：“三消久而小便不臭，反作甜气，在溺中滚涌，更有浮溺，面如猪脂，此精不禁，真元竭也。”肾为五脏之本，阴阳之根。糖尿病肾病多肾阳不足，肾用失司，对此赵师常用二仙以补肾助阳、强筋止痛。对于糖尿病肾病合并冠心病，或兼见阳痿者，尤为适宜。若见糖尿病肾病合并高血压病，或更年期妇女，见畏寒肢冷、胸中烦热、烘热汗出、腰膝酸冷无力、脉沉者，证属阴阳俱虚，阴阳不调，气血不和者，配合知母、黄柏也有较好疗效。常用量：仙灵脾9～30g，仙茅9～12g。

土茯苓 石韦

土茯苓味甘淡，性平，入肝、胃经，解毒，除湿，利关节，治淋浊、筋骨挛痛、脚气、疔疮、痈肿、瘰疬。石韦味甘、苦，性微寒，入肺、膀胱经，利尿通淋，清热止血，用于热淋、血淋、石淋、小便不通、淋沥涩痛、吐血、衄血、尿血、崩漏、肺热喘咳。赵师认为土茯苓甘淡通淋利湿解毒，石韦利尿通淋兼可清肺热，二药相伍，功专清热除湿，利尿通淋，适用于糖尿病肾病合并泌尿系感染尿频、尿急、尿痛的患者，也可用于糖尿病肾病合并痛风、泌尿系结石。见血尿者，可加用白茅根、仙鹤草、地锦草、生地榆、小蓟等。糖尿病肾病蛋白尿、水肿突出者，常须配伍白术、猪苓、茯苓等健脾利湿之品。常用量：土茯苓25~30g，石韦15～30g。

石韦 萆薢

石韦味苦、甘，性微寒，入肺、膀胱经。本品既能清肺热以治肺热咳嗽；又能利膀胱湿热而通淋，以治热淋、血淋、石淋等；还能清热止血，以治血热妄行所引起的吐血、衄血、崩中漏下等。萆薢味苦，性微寒，入肝、胃经。本品善走下焦，而利水湿，泌清浊，用于治疗下焦湿浊郁滞而引起的膏淋；又治皮肤湿疹、慢性皮炎，证属湿热者。石韦微寒，上能清肺热，下可利膀胱，肺为水之上源，源清则流自洁；萆薢苦平，祛风除湿，利水通淋，泌别清浊。石韦以通淋为主，萆薢兼可利湿除痹。赵师认为二药伍用，可增其利尿通淋之功，兼能祛湿除痹，多用于糖尿病肾病合并泌尿系感染、泌尿系结石等，或兼高尿酸血症痛风，或男性前列腺炎患者，每有佳效。糖尿病肾病蛋白尿、水肿，辨证属气阴两虚，甚至气血阴阳俱虚者，可与黄芪、沙参、白术、茯苓、当归、川芎等伍用，益气利水。常用量：石韦15～30g,萆薢12～15g。

紫苏 黄连

紫苏、黄连药对源于《温热经纬》苏叶黄连汤。主治湿热内蕴，肺胃不和，呕吐不止。黄连味苦，性寒，入心、肝、胃、大肠经，功专泻心火、除湿热，善泻火解毒、清胃止呕，解渴除烦，消痞除满，可治疗胃热呕吐、消谷善饥、口干口渴等。现代研究表明：黄连小檗碱可通过促进糖原异生或糖酵解产生降血糖作用。紫苏叶味辛，性温。入肺、脾经。有解表散寒、行气和胃的功用。多用于外感风寒，妊娠呕呃，鱼蟹中毒等。《温热经纬》指出：肺胃不和，最易致呕，盖胃热移肺，肺不受邪，还归于胃，必用川连以清湿热，苏叶以通肺胃，投之立愈者，以肺胃之气非苏叶不能通也。分数轻者，以轻剂恰治上焦病耳。黄连清胃热，苏叶宣肺胃，一清一宣，则气行湿化。二药伍用，共奏调理肺胃、清热止呕之功。赵师认为消渴病肾病晚期患者见恶心脘痛，多为肾元虚衰，气血不足，湿浊内留，胃气不和而致，用此药对随症加减，收效颇佳。见胃脘胀满疼痛或胃中灼热疼痛，自觉有气上冲，饥而不能食，食则呕吐，咽干口渴，舌红少苔，脉细弦者，导师常用验方百合丹参饮：百合、丹参、白芍、炙甘草、黄连、苏叶、白术、云苓、枳壳、川朴、内金，有养阴益胃、柔肝平冲降逆的功效。常用量：苏叶6～9g，黄连6~9g 。

大黄 甘草

大黄、甘草药对源于《金匮要略》大黄甘草汤，用于治疗“食已即吐者”，实为内有热结、胃肠通降不行所致的实热呕吐；又见于《圣济总录》主治湿热瘴毒所致的水黄，症见面目俱青，狂言妄语，语声不出者。大黄味苦、性寒，入胃、大肠、肝经，泻火通便，破积除滞，行瘀解毒。用于实热便秘，积滞腹痛，湿热黄疸，里急后重，痈肿疮疖等。现代研究显示：大黄有泻下、抗菌作用，并能保护肾功能，降低血尿素氮。甘草甘平，既能和中缓急、调和药性，又可泻火解毒。赵师认为大黄性味苦寒，攻破之力峻猛，易伤中焦脾胃而克伐生生之气，而甘草与之合用，可助其功而杜其弊；二者合用，还具有清热和胃止呕作用，心下胃脘灼热、得食即吐、汤药难进者，可取大黄6g，甘草3g，水煎缓缓咽下，即能取效，此为《金匮要略》大黄甘草汤之意趣。临床上常用于糖尿病肾病肾功能不全患者，多配合当归补血汤、二陈汤、温胆汤等，取其泄浊解毒、和胃降逆之用。有所谓“和胃气即所以护肾气，泄浊毒即所以保肾元”之说。也常用于糖尿病肾病胃肠热结证心烦口干、大便偏干、舌红、苔黄、脉滑数者，常配合生地、玄参、天花粉；更可用于合并胃肠植物神经功能紊乱心下痞、大便不畅、进食后呕吐者，常可配合陈皮、半夏、芦根等。若见胃肠热结甚，或热毒壅郁证候突出者，可用生大黄、生甘草。常用量：大黄6～15g，甘草3～6g。

桑寄生 桑枝

桑寄生味苦，入肝，肾经，得桑之余气而生，质厚而柔，不寒不热，为补肾补血之要剂。既可祛风湿、舒筋活络而利关节，补肝肾、强筋壮骨而增强抗病能力，用于治疗湿痹痛兼见肝肾不足腰膝酸痛、筋骨痿软者；又能补肝肾而降血压，用于治疗高血压病、冠心病，肝肾不足、阴虚阳亢所致的头痛、眩晕、耳鸣心悸等。药理研究显示：桑寄生有明显的利尿作用。此外还具有降血压和抑制葡萄球菌、流感病毒的作用。桑枝味苦，性平，入肝经，有疏风通络、祛风湿、利关节的功效，主要用于治疗四肢拘挛和肌肤瘙痒；风寒湿痹肢节疼痛、伸屈不利等。桑寄生补肝肾、强筋骨、祛风湿、补血通脉，桑枝横行四肢、行津液、利关节、清热祛风、除湿消肿、通络止痛。赵师认为桑寄生以补为能,桑枝以通为要，二药相合，一补一通，相互为用，则补肝肾、壮筋骨、祛风湿、通络道、止疼痛、降血压作用益彰。常用其治疗糖尿病肾病因风湿痹阻所致的腰酸腰痛、关节屈伸不利、筋骨疼痛等症；合并高血压病、冠心病者，肝肾不足、阴虚阳亢所致的头痛、头晕、耳鸣、心悸、肢体麻木等也每获良效。此外，导师临证常用于糖尿病肾病合并脑血管病变、周围神经病变肢体痹痛、麻木、伸屈不利，可配合木瓜、鸡血藤、络石藤等舒筋活络的药物，或加用水蛭、土鳖虫、地龙等搜风通络之品。常用量：桑寄生15~30g，桑枝25~30g。（杨 敏）