平湖市紧抓长三角区域一体化发展机遇，以打造医保办事“最便捷”县市为目标，通过“数据跑”“机器换人”“社银合作”等创新手段先行融入长三角一体化，深入推进医保领域“最多跑一次”改革，致力打造区域领先的医保服务“新”模式。今年以来，已受理各类医保支付业务1.1万件，办结率达到100%，群众满意率100%。主要做法是：
一、打造长三角“一站式”结算，“数据奔跑”提速度
一是实现时间早。早在3月，平湖市就与上海市第一人民医院签约合作，采用“点对点”的结算模式，开始了跨省异地住院联网结算工作。次年9月，我市首个医保病人在复旦大学附属金山医院完成了门诊联网结算，拉开“点对点”跨省异地门诊联网结算的新篇章。平湖市的跨省结算模式为全国医保跨省联网结算和长三角门诊联网结算提供了先行经验。目前，我市已有5家医院接入跨省异地结算平台和长三角门诊异地联网结算平台，极大地方便外省尤其是上海参保人员在平湖就医。
二是项目覆盖全。与上海第一人民医院、复旦大学附属金山医院、爱尔睛亮眼科医院跨省住院、门诊联网结算工作涵盖了基本医疗保险、大病保险、医疗救助、职工医疗互助保障等多种待遇，实现跨省“3+1”一站式结算。同时，平湖市还与复旦大学附属金山医院开通了规定病种门诊结算，解决癌症等大病患病群众的垫资就医问题，在上海也能享受在家门口一样的医保便捷服务。
三是结算形式多。为解决所有人员的实时结算问题，针对异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员等四类人员，通过在全国跨省联网平台备案后实现实时结算。针对其他人员与上海多家医院开通“点对点”这一具有地域特色的结算模式，参保人员无需备案即可直接在上海医院刷卡结算。，平湖市已有1727人次享受跨省异地住院联网结算，已有8.5万人次通过“点对点”模式完成跨省异地联网结算。为进一步降低就医人员费用支出，针对白内障我市与爱尔睛亮眼科医院实现单病种结算，跨省单病种结算模式是推进医保支付方式改革新突破。
二、打造医保“智慧审核”系统，“机器换人”破难点
一是开创“智能办”。聚焦医保办件量最大的民生事项——零星报销，自主研发医保“智慧审核”系统，全面升级医保服务，“智慧审核”系统通过扫描报销材料，系统识别影像后，转化为数据，自动与医保药品、诊疗目录匹配，有效替代手工审核报销，实现医保服务“机器换人”，推动医保服务从“窗口办”向“智能办”转变，助力基层服务建设。据统计，仅去年一年受理零星报销2.3万笔，涉及金额1.23亿元。
二是落实“规范办”。以往医疗零星保险需要人工逐条审核清单，由于收费项目名称各省存在较大差异，而且项目繁多且经常变化，人工审核即使设置多人交叉审核，仍然难完全杜绝错误对应的问题。“智慧审核”系统医保目录标准库的建设，可快速完成项目匹配工作，规范医保报销服务，统一医保报销口径。
三是加快“简化办”。以往的报销方式，需要耗费大量的审核计算时间，且容易存在误差，与省委省政府提出的“以秒计时、读秒办件”的“秒办”要求还有较大差距，群众报销体验感较差。“智慧审核”系统一键完成计算，在保证报销结果准确性的基础上，进一步压缩办理时间，推动“排队办”到“秒办”转变，提升医保经办服务水平。
三、打造全方位“方便办”网络，“纵横联动”促便捷
一是向下延伸基层网点。秉承“管理集中、业务下沉、便民办事”的服务理念，持续推进医保业务向基层平台延伸。目前镇、街道便民服务中心可直接受理办理20项医保业务。通过自主建设部署桌面云，将经办平台直通市、镇（街道）、村（社区）三级网络，延伸部署至8个镇街道和110多个村社区便民网点，解决因基层信息系统运行环境差异导致服务质量不均衡问题，确保医保基层经办同质高效、安全可控，实现医保服务“就近办”、“办就办好”。今年以来，基层服务平台办理医保支付业务2364件。
二是横向拓展“社银合作”。进一步拓展办理渠道，由医保经办机构与当地农商银行合作，开通“社银合作”网点10家，经办社保业务23项，其中包括医保的参保人员异地就医备案，转外就医备案等7项，使医保业务办理从原来单一的“医保窗口”延伸到家门口的“银行窗口”，实现医保业务“多点办”。
三是纵向联动医疗机构。一方面，通过流程再造和信息共享，建立完善由卫生健康、公安、医保、人力社保、银行等多部门单位的联办机制，将新生儿医保参保登记事项融入出生“一件事”联办，在定点医疗机构即可完成办理。另一方面，将转外就医备案、规定病种备案、特治特药备案等事项向定点医疗机构延伸，在医院就诊的参保病人，可直接在医院办理上述手续，在医院与医保中心之间架起桥梁，通过空间换时间促进便捷办事。
