作者：海军军医大学附属长海医院王人楷
股骨粗隆间骨折指股骨颈基底至小粗隆水平之间的骨折，常见于老年人，主要由于老年性骨质疏松。粗隆间骨折约占髋关节骨折的50%，50%~60%的粗隆间骨折为不稳定性骨折。临床表现为伤后髋部疼痛，不能站立和/或行走，病患常需卧病在床。随着我国老龄化趋势日益明显，人均寿命增加，骨质疏松的发生率上升，股骨粗隆间骨折的发病率逐年增高。老年人器官功能衰退，免疫和应激能力下降，常合并有其他疾病。卧床休息等保守治疗可导致褥疮、坠积性肺炎等并发症，进而致使治疗变得更为刺手。因此，目前大多数学者主张手术治疗股骨粗隆间骨折。
股骨粗隆间骨折分型众多，依据提出时间，运用广泛度以及影像学数据种类，分型差异较大。20世纪左右提出的分型主要基于X线数据，临床较为常用，包括Evans分型、Jensen分型、Boyd-Griffin分型、Kyle分型以及AO分型等。最近5年提出的分型基于CT数据，临床使用并不普及，包括Nakano分型、Shoda分型以及Kijima分型等。20世纪左右提出的分型对指导内固定治疗以及估计预后方面均有较大的价值，为治疗股骨颈骨折做出了较大贡献。但是，越来越多的研究提示这些分型存在局限性，需要进一步修正和验证。新式分型需要在临床上继续接受实践检验。研究股骨粗隆间骨折分型，有利于准确评估患者骨折程度，指导临床内固定治疗以及预测预后，具有重要临床意义。本文就股骨粗隆间骨折分型最新研究进展进行综述。
Evans分型
该分型于1949年由Evans提出，Evans分型根据骨折方向进行分型，主要包括两种类型。I型为顺粗隆间骨折，骨折线从小粗隆向上外延伸。I型包括四个亚型，分别为IA型，指骨折无移位，小粗隆无骨折，为稳定骨折；IB型指骨折发生移位，小粗隆有骨折，复位后皮质可附着，骨折较为稳定；IC型主要为有骨折移位，复位后骨皮质不能附着，骨折不稳定。ID型则为粉碎性骨折，不稳定骨折。II型为逆粗隆间骨折，骨折线反斜行，从小粗隆向外下延伸，由于内收肌的牵拉，股骨干有向内侧移位的趋势。
Boyd-Griffin分型
该分型于1949年由Boyd和Griffin提出，分为四种类型，包括股骨颈关节囊外至小粗隆下5CM以内的所有骨折。I型骨折为简单无移位骨折，稳定，复位较为容易，预后良好；Ⅱ型骨折指粗隆间线的粉碎性骨折，多个骨片，伴有移位，复位较为困难；Ⅲ型骨折在粗隆下基底部或者逆粗隆骨折，骨折线经过骨干的近端到远端或到小粗隆，有不同程度的粉碎性骨折，整复较为困难，可引起许多并发症；Ⅳ型骨折包括，粗隆区和股骨近端两部分，涉及两个平面损伤，股骨干多呈螺旋形、斜形或蝶形骨折，骨折不稳定。
Jensen分型
1975年由Jensen在Evans分型的基础上进行有效改进，考虑到了大小粗隆受累情况。Jen⁃sen分型分为五型，I型：2骨折块，无移位；Ⅱ型：2骨折块，有移位；Ⅲ型：3骨折块，由于大粗隆骨折并移位而缺乏后外侧支持；Ⅳ型：3骨折块，因小粗隆或股骨矩骨折而缺乏内侧支持；V型：4骨折块，同时缺乏内侧和后外侧支持，为Ⅲ型和Ⅳ型的结合。随着大小粗隆骨折数量增加，骨折稳定性随之降低。I型与II型骨折为稳定性骨折，III型、IV型和V型为不稳定性骨折，以V型骨折的稳定性最差。Jensen提出，Jensen分型在评估骨折稳定性和骨折解剖复位的可能性以及预测内固定后继发骨折脱位方面优于Ender分型、Tronzo分型以及Evans分型等。
Kyle分型
1979年，Kyle在Evans分型的基础上进行改良，提出Kyle分型，依据解剖部位分为三种类型，分别是粗隆Evans分型下、粗隆间以及颈基部骨折。其中，粗隆间骨折分4型。I型为无移位，稳定的粗隆间骨折；Ⅱ型为稳定有移位骨折，伴有小粗隆撕脱骨折；Ⅲ型骨折呈粉碎性，并且伴大、小粗隆骨折，骨折不稳定有移位；Ⅳ型为最不稳定骨折，在Ⅲ型的基础上骨折线已延伸至股骨粗隆下部。通过前瞻性试验，发现I~III型骨折通过大角度滑动螺钉固定可以取得良好的固定效果。
AO分型
1981年，AO分型中，粗隆间骨折全部属于骨折类型中的A类。A1型为经转子的简单骨折，分两部分。内侧骨皮质仍有良好的支撑，外侧皮质保持完好。分为三个亚型，分别为经转子间线，经大转子以及经小转子。A2型为经转子的粉碎性骨折，内侧和后方骨皮质在数个平面上破裂，但外侧骨皮质保持完好。A2分为三个亚型，分别为有一内侧骨折块（A2.1），有数块内侧骨折块（A2.2），在小转子下延伸超过1CM（A2.3）。A3型为反转子间骨折，骨折线通过外侧骨皮质，分为三亚型，分别为斜型、横型以及粉碎性。其中，A1、A2.1为稳定性骨折，A2.2、A2.3型为不稳定性骨折。
Shoda分型
，日本学者Shoda等纳入239例股骨粗隆间骨折患者，在Nakano分型的基础上，基于三维CT图像骨折断裂的骨折块数提出2、3、4部分的骨折分型标准，3部分骨折又可以分为5个亚型。二部分骨折为简单骨折，该型与EvansI型1度骨折相似。三部分骨折根据大小转子骨折分为五个亚型。四部分骨折为大小转子骨折并移位，该型与EvansI型4度骨折相似。二部分骨折、三部分骨折中的G（S），G（B）为稳定性骨折，三部分骨折中的G-L，G（W），L以及四部分骨折均为不稳定性骨折。
Kijima分型
，Kijima等基于CT三维重建，针对27例股骨近端骨折的患者，将股骨近端进行区域划分，提出基于骨折线区域位置的区域骨折分型。线1为股骨颈中心，线2为股骨颈和转子间交界，线3连接大小转子前交界。骨折线仅在一个区域，则为单纯的某区骨折；骨折线经过1区和2区，则为1-2型骨折；同理，骨折线经过3区和4区为3-4型骨折。研究者提出这种跨区域的骨折是导致假关节以及内置入物固定失败的风险因素。该分型针对股骨近端，解决了骨折既涉及股骨颈又累及股骨近端而没有明确分型的问题。
分型评价与修正
Gehrchen等招募4名骨科医生纳入52例粗隆间骨折患者评估Evans分型的一致性，研究发现4名骨科医生评估一致率为23/52，差异较大，原作者认为Evans分型的重现性并不可靠。Shen等招募4名医师对370例粗隆间骨折患者按AO分型进行分型，并评估比较X线片与CT数据分型的一致性。研究发现，总体一致率为83.8%，并且基于CT数据的分型一致性要高于基于X线片分型。但是，上述两项研究并没有评估比较Evans分型或者AO分型与其他常用分型的优劣。针对此，Parker等让5名医生分别用AO分型和Jensen分型对88例粗隆间骨折进行分类分析，然后用Kappa值来评估比较他们的差异性。结果表明，AO分型比Jensen分型更为可靠，然而AO分型亚组并不令人满意。Jin等对40例粗隆间骨折患者按AO、Evans、Kyle和Boyd-Griffin分型进行分析也得到了类似的结论。因此，可以认为上述各类分型中以AO分型的一致性最佳。
然而，目前广泛运用的AO骨折分型没有涉及骨折的冠状位形态。基于此，，Cho等运用侧位X线片以及3DCT重建分析了156例AO/OTA31-A型股骨粗隆间骨折的冠状位骨折形态。该研究根据骨折线的起止点以及骨折块的数量描述冠状面骨折块形态。研究者将冠状位骨折线基本分为三类，起于转子峰，止于转子间嵴、小转子或者小转子远端1CM以上后内侧皮质。X线片发现冠状位骨折的发生率为37.8%（59/156），3DCT发现冠状位骨折的发生率为88.4%（138/156）。3DCT重建发现冠状位骨折发生率高，冠状位骨折不仅影响骨折稳定性而且固定时内侧壁剩余部分容易骨折，其对患者影像学和功能预后也许会产生影响。
关于AO分型的逆粗隆间骨折，单纯X线评估有其局限性。Isida等认为X线片低估了粗隆间骨折的复杂性，并且重现性差，运用AO分型以术中所见为金指标，X线敏感性为44%；CT敏感性为95%。Embden等提出3D-CT能够为AO-A3的分型提供价值。基于此，Futamura等利用3D-CT图像通过对比观察74例逆粗隆间骨折患者，运用外侧骨折线相对于髂股韧带的位置将逆粗隆骨折分为外侧壁型、逆型以及逆斜型三种类型。每个类型又可以根据骨折块的特点分为不同亚组。研究发现，新分型组间和组内具有较高的一致性。
目前，关于小转子骨折块的大小是否可以预测骨折术后稳定性仍具有争议。Do等运用24例人造股骨粗隆间骨折（JensenIV型）标本发现，该型骨折中大小转子骨块的大小可以预测骨折动力螺钉内固定术后的稳定性。小转子骨折块与大转子骨折块大小的比值可以预测内固定失败的风险，并且比值越高内固定失败风险越大。然而，Sharma等收集了58例粗隆间骨折CT资料，所有患者接受动力髋螺钉治疗，多变量分析发现，外侧壁骨折与内固定失败密切相关（P 0.001），小转子骨折块大小、后内侧骨折形态、年龄、性别以及骨折类型与内固定失败无关。两者研究得出相反结论的可能原因有：①纳入骨折类型不同；②研究纳入标本不一。
总结与展望
综上所述，股骨粗隆间骨折按照提出时间、运用广泛度以及影像学数据种类可以分为传统分型和新式分型。传统分型中以AO分型可靠性相对较高，然而AO分型最初基于X线数据进行制定和分析；新式分型以CT数据为基础，CT虽可提供更为准确的细节，但价格较贵，并未完全普及，需要进一步接受临床实践的检验。本质上，骨折的分型应具备以下作用：评估骨折稳定性，计算骨折解剖复位的可能性，预测内固定后继发骨折脱位风险。从各类分型来看，骨折稳定性决定性因素包括：内侧弓的完整性，股骨矩完整与否以及后侧皮质的粉碎程度。未来的分型应同时兼备简便性和实用性，并且主要以CT数据为基础，涵盖更多的骨折细节，能精准指导治疗，同时能够提示预后才能具有临床意义
来源：中国矫形外科杂志10月第26卷第20期
