文| 菠萝
（一）
K药又上头条了！
今天， K药（Keytruda，帕博利珠单抗）成为了中国首个获批单药进行肺癌一线治疗的免疫药物！
根据中国药监局网站最新信息，它被批准单独用于所有PD-L1表达阳性，无EGFR或ALK突变的局部晚期或转移性非小细胞肺癌一线治疗！
截图来自中国药监局
这是K药在中国大陆批准的第三个适应症。第一个是批准用于黑色素瘤治疗，第二个是批准联合化疗，用于非小细胞肺腺癌一线治疗。而这一次意义特别，因为这是免疫药物首次获批单独进行肺癌（腺癌和鳞癌）的一线治疗，仅晚于美国5个多月。
这意味着一些不耐受化疗的患者现在可能将不再需要联合化疗，而可以尝试单独使用免疫疗法！这将给肺癌治疗带来巨大的变化。据悉患者援助项目也将很快做出适用范围的拓展。
免疫治疗的形式多种多样，但对没有敏感基因突变的非小细胞肺癌而言，目前最大的希望就是PD-1抑制剂。这类药物作用于患者自身的免疫系统，通过重启对抗肿瘤的免疫反应而起效。它和以往药物最大区别，也是最大特点之一，就是一旦起效，很可能产生免疫记忆，从而产生持久的抗肿瘤效果。
近几年，以K药（帕博利珠单抗），O药（纳武利尤单抗）为代表的免疫疗法，从二线治疗，到一线联合治疗，再到一线单药治疗，正一步一个脚印地，革命性改变着肺癌的标准治疗方式。K药是目前国内唯一获批肺癌一线治疗的免疫药。
扩展阅读
抗癌药Keytruda在中国大陆获批上市！
抗癌药Keytruda在中国大陆获批肺癌一线治疗！
抗癌神药PD-1抑制剂：你想知道的，都在这里！
（二）
什么肺癌患者可以考虑单独使用免疫疗法呢？
一个关键词：PD-L1阳性（≥1%，指表达PD-L1的肿瘤细胞的比例在1%以上）
两个重要前提：局部晚期（三期）或转移性（四期）非小细胞肺癌，无EGFR突变或ALK融合。
因此，如果诊断为三期或四期非小细胞肺癌，想考虑单独使用免疫疗法，应该至少检测三个指标：PD-L1表达状态，EGFR基因突变，和ALK基因融合。
如果没有EGFR基因突变或ALK基因融合，同时是PD-L1阳性（≥1%），那就可以考虑单独使用免疫疗法了。
PD-L1、EGFR和ALK检测怎么做呢？
简单来说，EGFR和ALK的突变是通过基因检测来完成，最好使用肿瘤穿刺或手术样品，但如果没有，也可以考虑用胸水或血液样品进行检测。
而PD-L1检测不一样，要获得肿瘤病理切片，通过特定的染色技术来判断。上个月，中国刚刚批准了K药的PD-L1伴随诊断检测方法：22C3检测试剂盒。如果想单独用K药，最好做这个检测，推荐是在大型医院的病理科做。
（三）
K药（帕博利珠单抗）的这次获批主要是基于代号为KEYNOTE-042的大型3期临床试验。这个试验是个国际多中心研究，有超过1200名患者参与。这个研究还专门在中国做了扩展试验，招募了262名中国患者参加。
在试验中，符合条件（PD-L1阳性，且没有EGFR或ALK突变）的局部晚期或转移性非小细胞肺癌患者被分为两组，一组接受标准化疗，一组接受免疫疗法，K药单药直接单挑标准化疗。
无论是看国际研究的整体结果，还是单独看中国患者的结果，结论都一样：对于符合条件的肺癌患者，免疫疗法整体优于化疗，效果更好，副作用更小！
要判断抗癌药的效果，最重要的数据是总生存期。这是公认的判断抗癌新药的黄金标准，我们最需要的就是能让患者长期存活，把癌症变成慢性病的药物。
从国际整体数据来看，帕博利珠单抗组的中位生存期（mOS）是16.7个月，而化疗组只有12.1个月。比较2年生存率的话，帕博利珠单抗组是39%，而化疗组只有28%。
那中国患者的数据如何呢？
最近在世界肺癌大会上，主要研究者广东省人民医院吴一龙教授刚刚公布了中国患者的数据。整体而言，和国际多中心的数据保持了一致。
帕博利珠单抗组的中位总生存期是20.0个月，而化疗组只有13.7个月，延长了整整半年。比较12个月生存率的话，帕博利珠单抗组是67%，而化疗组是54%。整体而言，免疫疗法降低了患者35%的疾病进展或死亡风险。
除了生存期更长，免疫疗法的副作用也更小。
比较3级以上显著副作用的比例（3级以上副作用需要专业医生进行临床处理），帕博利珠单抗组是17%，而化疗组呢？高达68%！
最后值得一提的数据是持续缓解时间。
免疫药物相对化疗和靶向药物，理论上最大优势之一就是起效后可能形成免疫记忆，从而对肿瘤形成长期控制！
在中国的研究组中，化疗组中位持续缓解时间是9.4个月，而帕博利珠单抗组是13.7个月。数据证明，一旦起效，免疫疗法比化疗更有可能产生持续应答。
（四）
得益于科学的进步以及中国政府加快新药引进步伐，短短十多年，中国肺癌的治疗就发生了翻天覆地的变化。
以前，肺癌患者无论啥样，基本统统用化疗。不仅副作用大，而且对很多患者效果也不好。后来靶向药物的出现，改变了很多人的命运。
现在，肺癌治疗已经迈进了“免疫时代”。
这并不是说所有肺癌患者都应该用免疫疗法，而是指免疫疗法，正式成为和化疗，靶向药物平行的一线主流选择。
现在非小细胞肺癌患者被诊断后，一线治疗用药变得越来越精准：
有EGFR，ALK等基因的敏感突变，考虑优先使用对应的靶向药物。
没有敏感突变，无论是否表达PD-L1，都可以考虑使用免疫化疗联合。
没有敏感突变，且表达PD-L1，那除了免疫联合治疗的选择之外，如果不耐受化疗，可以考虑免疫单药！
同病异治，这就是肺癌的精准医疗。精细化的精准用药，是肺癌治疗近年来飞速进步，走在所有肿瘤前列的最大原因。
正如吴一龙教授所说：“在出现靶向治疗跟免疫治疗之前，也就是十多年前，中国晚期肺癌的五年生存率基本上是零。后来靶向治疗和免疫治疗，两个一起提升，到今天为止，晚期病人的五年生存率可以达到15-20%！”
这还只是个开始。
肺癌中有超过200个免疫疗法临床试验正在进行，随时可能有突破。另外，新的靶向药物也层出不穷，比如最近很火的RET抑制剂，TRK抑制剂，KRAS抑制剂等。
衷心希望有一天，每位患者都能用上最适合自己的药，让肺癌这个顽疾，成为可控的慢性病！
致敬生命！
*本文旨在科普癌症新药背后的科学，不是药物宣传资料，更不是治疗方案推荐。如需获得疾病治疗方案指导，请前往正规医院就诊。
参考文献：
1. Pembrolizumab versuschemotherapy for previously untreated, PD-L1-expressing, locally advanced ormetastatic non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-042): a randomised, open-label,controlled, phase 3 trial. The Lancet, 393.10183 (): 1819-1830.
2. MA11.02 – KEYNOTE-042China Study: First-Line Pembrolizumab vs Chemotherapy in Chinese Patients withAdvanced NSCLC with PD-L1 TPS≥1%. World Conference on Lung Cancer
3. Pembrolizumab plus Chemotherapy in Metastatic Non–Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med ; 378:2078-2092
_________
上期文章
肺癌曾经是个罕见病，后来发病率为何飙升？
