肱骨髁上骨折切开复位内固定术

肱骨髁上骨折切开复位内固定术肱骨髁上骨折切开复位内固定术肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗，疗效满意。部分病人肿胀严重，不宜手法复位者，亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解

1肱骨髁上骨折切开复位内固定术

肱骨髁上骨折切开复位内固定术肱骨髁上骨折切开复位内固定术肱骨髁上骨折是儿童最常见的骨折，绝大多数新鲜骨折用手法复位小夹板固定治疗，疗效满意。部分病人肿胀严重，不宜手法复位者，亦可用尺骨鹰嘴骨牵引来解决。此外，儿童（特别是9岁以下）的塑造能力很强，即使手法复位不满意，畸形愈合，也不必急于手术。凡与肘关节活动方向一致的畸形，可在生长发育过程中，逐渐自行矫正；而与肘关节活动垂直的畸形，如肘内、外翻，则可发生永久畸形，亦可待以后截骨矫形。因此，新鲜的肱骨髁上骨折，极少需作切开复位。只有出现下列情况时，才需手术。 ⑴肘前切口和浅层显露 ⑵显露肱肌及骨折端 ⑶分开肱肌，显露折端，撬拨复位 ⑷钢针内固定 图1右肱骨髁上骨折切开复位内固定术 [适应证]1.肱骨髁上骨折并发肱动脉或正中神经损伤者。2.肱骨髁上骨折手法复位失败，特别是远折段有尺偏移位者。3.肱骨髁上骨折已2周，有肘内翻畸形，不能用手法复位或鹰嘴牵引复位者。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]臂丛麻醉或全麻。[手术步骤]1.体位新鲜骨折合并血管损伤者，因取前侧切口，故取仰卧位，伤侧上肢外展，前臂旋后，置于手术台旁的小桌上。对无血管损伤，仅有内翻畸形者，或骨折已有纤维愈合者，应取后侧切口，病人取仰卧位，伤肘置胸前。2.切口S形前切口，起自肘上内侧8cm，沿肱二头肌、肱三头肌间隙下行，至肘横纹横切达肘关节外侧，再沿肱桡肌内缘下行4cm[图1 ⑴]。3.显露肱动、静脉切开皮肤，将皮瓣向两侧翻开，结扎、切断影响显露的正中静脉、沿肱二头肌内缘仔细切开肘前深筋膜（切开时注意勿损伤其下的肱动、静脉），清除深筋膜下的血肿，向下分离肱动、静脉和在其内侧下行的正中神经。在肘窝中心，动脉前方有肱二头肌腱膜覆盖[图1 ⑴]。切断腱膜，即可完全显露肱动、静脉，并可进行探查。向外侧拉开肱二头肌及其腱，即可显露位于其后的肱肌。肱骨髁上骨折时，肱肌多有断裂，骨折端可以突出肌外[图1 ⑵]。 4.处理血管如血管受压或损伤，应优先处理，尽早恢复前臂血运。肱骨髁上折，由于近折端前移，肱二头肌腱膜紧张，常使位于二者之间的肱动、静脉受压。一般，切断肱二头肌腱膜即可减压。有时肱动、静脉被骨折近端直接压迫，应在直视下细心施行手法牵引，将骨折端分开，把动、静脉分离出来，解除压迫。如有血管痉挛，用温盐水纱布热敷，臂丛麻醉，妥拉苏林25mg肌注或温热的2%普鲁卡因溶液温敷等，常可解除。如有血管破裂，应予修复。5.骨折复位纵行分离肱肌，向两侧拉开，即可见到肱骨髁上骨折的情况。助手握住前臂牵引，克服重叠移位；术者用骨膜剥离器撬开骨折端，手法复位，并用骨膜剥离器向后顶住骨折近端，暂时保持复位。注意骨折端间不要夹入软组织[图1 ⑶]。 6.内固定肱骨髁上骨折多用两枚克氏针交叉固定。先拉开内侧切口，显露肱骨内髁，在肱骨内髁处将克氏针与骨干成45°角斜行钉入，通过骨折面，直达对侧皮质骨。然后在外髁另作一小切口，同样钉入另一钢针，与对侧钢针交叉固定[图1 ⑷]。检查如骨折对合良好，即可将断裂的肱肌缝合。剪去多余的克氏针，使外露针尾长约0.5cm，并将其弯成钩状。最后缝合皮肤切口及外髁小切口，只缝合皮肤，不缝深筋膜。 [术中注意事项] 如肱动脉受压时间较长，或前臂肿胀严重，疑有前臂骨筋膜室综合征时，应同时行筋膜切开减压术，即于肱骨内髁与尺骨茎突连线的上1/3，切开皮肤及筋膜，分离尺侧屈腕肌和屈指浅肌后，只缝合皮肤或作二期缝合或植皮。[术后处理]1.术后用石膏托固定伤肢于屈时90°，并作紧握拳头等功能锻炼。2.儿童于3～4周后（成人于6～8周后）去石膏固定，并开始肘关节伸屈功能锻炼。3.骨折愈合后，拔除克氏针。]]

2桡骨颈部骨折切开复位内固定术

桡骨颈部骨折切开复位内固定术桡骨颈部骨折切开复位内固定术 图1右桡骨颈横折钢针内固定术 [适应证]桡骨头除与肱骨小头构成肱桡关节，还与尺骨构成上尺、桡关节，两者具有旋转功能。如桡骨颈骨折导致成角移位，不但可以引起旋转功能障碍，而且可以引起损伤性关节炎。因此，移位超过30°～60°，手法复位失败，或在X线透视下用克氏针撬拨复位失败者，应行切开复位。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位仰卧位，外展上肢，前臂旋前置于手术台旁小桌上，或伤肘置于胸前。2.切口、显露用桡骨头后侧显露途径，分开肘肌和尺侧伸腕肌间隙，切开关节囊，显露桡骨头部，注意避免损伤桡神经深支。3.复位、内固定显露桡骨头部后，清除血肿，可见桡骨头多呈成角移位。儿童的桡骨颈骨折常为青枝骨折。外侧骨膜多未断裂。复位时只需用手指轻轻向上推压桡骨头，矫正成角移位，切勿用力过猛或矫枉过正，使骨膜完全撕裂，桡骨头失去血供，而引起缺血性坏死。此外，禁用器械钳钳夹桡骨头，以免损伤骨骺。复位后旋转前臂，观察复位稳定情况，比较稳定的可不必用内固定，但必须试验在何种位置为最稳定（一般在屈肘135°的旋转中立位为最稳定），即可用石膏托固定于此位置。如很不稳定或骨骺分离者，应在屈肘90°位，用克氏针对准桡骨干纵轴，穿过肱骨小头，将桡骨颈骨折作髓腔内固定。克氏针要露出皮肤外或留在皮下[图1]。克氏针贯穿固定后，即不能再伸屈肘关节，以免克氏针折断。最后清洗关节腔，按层缝合，外露的克氏针妥善包扎后石膏外固定。[术后处理]克氏针如露出皮外，术后2周拔除，3周后即可解除外固定，逐步活动锻炼。]]

3尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术

尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术尺骨鹰嘴骨折切开复位内固定术 ⑴近折段短的钢丝8形固定 ⑵近折段长的钢丝8形固定 图1右尺骨鹰嘴突骨折切开复位内固定术 ⑴钢丝环扎 ⑵环扎易形成向后成角畸形 ⑶环扎孔应位于尺骨纵轴之后 ⑷克氏针加钢丝张力带固定 图2鹰嘴骨折向后成角的预防 [适应证]尺骨鹰嘴骨折的治疗有两个目的；首先是半月状切迹关节面的解剖复位，并有坚强的内固定，tulaoshi以便早期进行锻炼，恢复功能；其次是恢复肱三头肌的正常伸肘力量。肱三头肌附着于鹰嘴，鹰嘴的骨折移位肯定会引起骨折部位的肱三头肌腱及其两侧肱三头肌扩张部分的断裂，如不修复，将影响肱三头肌的伸肘力量。骨折移位愈明显，则影响愈严重。要达到上述目的，只有行切开复位内固定术。因此，除无移位的鹰嘴骨折，可用石膏托固定于伸直位外，有移位的鹰嘴骨折应行切开复位内固定术。未涉及关节面的鹰嘴撕脱骨折，则应切除小骨块，修复肱三头肌。[术前准备]同骨折切开复位和内固定术。[麻醉]臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位俯卧位，上肢外展；或仰卧位，上肢置于胸前。2.切口、显露用肘关节后侧切口，以骨折处为中心纵行切开皮肤，长约6cm。在皮下可看见移位的骨折端和其浅面撕裂的筋膜。纵行切开筋膜、骨膜以显露骨折远段。3.复位先把肘关节屈曲，分开骨折端，显露并探查肘关节腔。清除关节腔内的积血、骨屑以及常夹入折端间的筋膜，然后伸直肘关节，用巾钳夹住近侧骨折块向下牵拉，即可复位，并用巾钳保持复位。4.内固定一般都选用不锈钢丝内固定。如近侧骨折块较短，可先在骨折远侧段距离骨折线约1～2cm处，用手摇钻横钻一条隧道。再用圆针引不锈钢丝，贴近尺骨鹰嘴突边缘的肱三头肌腱膜内作半圆形缝合，然后将钢丝通过骨折远侧段的隧道呈8形交叉（钢丝交叉于骨折的后方，固定作用强，可直接防止骨折处发生向后成角畸形），检查复位良好且无筋膜夹入骨折端之间，即可将钢丝拧紧[图1 ⑴]。移去巾钳，伸屈肘关节，如复位固定良好，即可剪去多余的钢丝，缝合肱三头肌腱膜后，缝合切口。 如骨折近侧段较长，可在骨折的近、远侧各钻一隧道，穿过钢丝作8形固定[图1 ⑵]。 [术中注意事项] 1.鹰嘴骨折用不锈钢丝内固定时，应避免作钢丝环扎[图2 ⑴]，因为肱三头肌收缩时，肱骨下端顶住半月状切迹作为支点，易形成向后成角[图2 ⑵]。如果用钢丝作环形结扎，则应使钢丝环扎位于尺骨纵轴的后面，或可避免骨折端向后成角[图2 ⑶]。 2.钢丝结扎后，应伸屈肘关节，检查固定是否牢靠。如果近折段有向后成角趋势时，可插入两根克氏针[图2 ⑷]形成克氏针和钢丝张力带固定。 3.近年来由于内固定材料的进展，尺骨鹰嘴骨折可选用松质骨螺钉髓内固定或双皮质骨螺钉固定。 [术后处理] 术后用石膏托固定于屈肘90°位，3周后间断主动活动肘关节，6周后除去外固定。骨折愈合后才能取出内固定。 ]]

4桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术

桡桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术 ⑴克氏针髓内固定 ⑵尺骨中、上1/3横折，应用髓内针固定 ⑶尺骨不稳定骨折，应用加压钢板固定 ⑷桡骨应保持外凸弧形，宜用加压钢板固定 图1右桡、尺骨干骨折切开复位内固定术 [适应证] 尺、桡骨除提供前臂长度外，还构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节及上、下尺、桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二头肌及旋后肌止于桡骨上1/3；旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨的下1/4。以上的肌肉和关节除使尺、桡骨能伸屈外，还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。由于尺、桡骨的功能复杂而重要，骨折的治疗方针应当是解剖复位、坚强固定，防止并发症，尽早恢复功能，因此，尺、桡骨干骨折切开复位的适应证是：1.闭合复位失败或手法复位外固定后再移位者。 2.骨折已1～2周，仍有严重移位者。 [术前准备] 同骨折切开复位术和内固定术。如需植骨，应准备髂部皮肤。 [麻醉] 臂丛麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展或置于胸前。2.切口、显露采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。3.尺骨干骨折的复位与内固定显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定[图1 ⑴]。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定[图1 ⑵]。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定[图1 ⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。 4.桡骨干骨折的复位和内固定桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应检查尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上1/3向外弯曲，下1/2向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面[图1 ⑷]。 5.植骨骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。 [术中注意事项]1.术中注意勿损伤骨间膜，以免将尺、桡骨各自分开的切口直接相通；并在内固定完成后，清除两骨之间的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、桡骨折相通，应将软组织缝合或修复隔开。2.想尽一切办法，使尺、桡骨达到解剖复位，并恢复桡骨向外侧凸出的弧形，以恢复前臂旋转功能。骨折复位是否正确，可根据骨折齿状面的对合判定。如为陈旧性骨折，齿状面消失或不清晰时，可利用骨表面的解剖标志（如骨嵴等）进行对位。[术后处理]1.用普通钢板作内固定者，术后用管形石膏将伤肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位，腕关节背屈25°，直至骨折愈合，一般需时3～4月。固定期间应作功能锻炼。2.用加压钢板作内固定者，可以不用外固定。如为粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同时进行功能锻炼，一般于术后12～16月取出加压钢板，取出后仍须用石膏托保护4～6周。]]

5掌、指骨骨折切开复位内固定术

掌掌、指骨骨折切开复位内固定术（一）第一掌骨基底部骨折脱位切开复位内固定术第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一种不稳定性骨折。解剖上第一掌骨与大多角骨构成鞍状关节，灵活而稳定，当暴力沿拇指纵轴作用于鞍状结节时，可于第一掌骨基底部形成自内上至外下的斜形骨折。近侧骨折块由于韧带及关节囊的附着，能保持与大多角骨的解剖关系，远侧骨折段则因外展拇长肌的牵拉，而向桡侧和背侧移位[图1 ⑴]。Bennett骨折复位较易，维持对位则较困难，复位后易再移位而畸形愈合，因此，这种骨折常需切开复位。 ⑴切口（虚线所示） ⑵克氏针交叉固定 ⑶克氏针固定于大多角骨 图1第一掌骨基底部骨折切开复位内固定术 ⑴手部常用切口 ⑵掌骨骨折单针贯穿内固术 ⑶双针交叉固定 ⑷不同类型掌、指骨骨折的克氏针固定 图2掌指骨骨折切开复位内固定术 图3钢针横向固定 [适应证]1.第一掌骨基底部骨折脱位，复位不满意，或复位后再移位者。2.骨折1～2周后或陈旧性骨折，复位及外固定有困难者。[术前准备]同切开复位术和内固定术。[麻醉]常用臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位病人仰卧位，伤肢外展置于小台上；或伤肢屈肘置于胸前。 2.切口自第一掌骨中1/3起，沿掌骨桡侧与大鱼际肌桡侧缘纵行走向近侧，至腕横纹后，沿横纹走向尺侧，使切口呈L形[图1 ⑴]。3.显露骨折端切开皮肤，皮下及筋膜后，于切口背侧，可见伸拇短肌腱，将之向背侧拉开。于第一掌骨近端切开骨膜及关节囊，作骨膜下剥离，以显露掌骨近端及骨折部位。4.复位助手固定伤手，术者握住伤员的拇指牵引，并使第一掌骨外展和背伸，同时用另一手拇指按压第一掌骨基底部，使骨折复位。 5.内固定复位后，一般多用1mm直径的克氏针作内固定。在助手维持对位下，如近侧骨折块较大，用手摇钻穿入两根克氏针，将远侧骨折段与三角形骨块交叉固定[图1 ⑵]。如近侧骨折块很小，难以用克氏针固定时，可将拇指置于外展对掌位，用克氏针将掌骨的远折段与大多角骨固定[图1 ⑶]。因为Bennett骨折的近侧骨折块复位后极易再移位，所以克氏针固定以前，应先检查复位是否正确。以免将骨折块在移位情况下固定，导致畸形愈合。内固定完成后，逐层缝合，并将克氏针尾部弯成钩状，埋于皮下。 [术后处理] 术后用石膏托固定前臂及腕关节于功能位，拇指外展对掌位。3周后拆线，并去除外固定。4～6周后，拔出克氏针。 （二）掌、折骨骨折切开复位内固定术[适应证] 1.开放性手术伤合并掌、指骨骨折，常于清创修复时行内固定术。 2.闭合性掌、指骨骨折仅在复位失败，或复位困难（如骨折时间过久）或不稳定性骨折时，行切开复位内固定术。 [术前准备] 同切开复位术及内固定术。 [麻醉] 多选用臂丛麻醉或局麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展、旋前置于手术台旁小台上。 2.切口常用掌、指骨折切口如图所示[图2 ⑴]。图示的掌骨切口最适用于相邻的两根掌骨，单一掌骨骨折可将切口移至伤骨背侧的伸肌腱侧面。指骨骨折可以根据骨折的部位，选用其中的一段。 3.显露切开皮肤及筋膜，拉开伸指肌腱，可见血肿与移位的骨折，纵行切开骨膜并向两侧剥离，骨折端即可显露[图2 ⑵ ⑶]。对掌骨颈部骨折和近节指骨骨折，显露时应避免损伤指伸肌腱扩张部分。更应注意勿切断蚓状肌腱及骨间肌腱，以免引起手指功能的严重障碍。 4.复位和内固定掌、指骨骨折复位比较容易，手法牵引，加骨膜剥离器撬拨，即可复位。复位后，常用克氏针内固定，其方法有： 单针贯穿内固定：多用于掌骨骨折，其步骤如下：①先用骨膜剥离器将骨折远端撬出，用手摇钻将直径1.5cm的克氏针插入骨髓腔，摇动手摇钻，使克氏针从掌骨头的桡侧背面钻出皮肤；②将手摇钻换到克氏针的远侧端，将克氏针向远端退出，直至针尖与远折端持平；③将折端复位后摇动手摇钻，使克氏针向近折端进针，并自掌骨基底的尺侧背面钻出皮肤；④将手摇钻换至克氏针的近端，将克氏针向近端退出，直至针尖刚退入掌骨头内，掌指关节能活动自如为止[图2 ⑵]。剪去多余的克氏针，针尾弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定：多用于指骨骨折，其步骤如下：①先将骨折远端撬出，用手摇钻稍偏尺侧和桡侧，斜向钻入两根克氏针，分别从指骨头部近侧的桡侧面和尺侧面钻出皮肤，针不应贯穿指骨头；②将手摇钻换到克氏针的远端，将克氏针向远端退针，直至针尖与远折端持平；③骨折复位后，摇动手摇钻使两根克氏针分别自指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出，针也不应穿过关节面；④再将手摇钻换到克氏针的近端，向近端退针，直到针尖刚露出皮质骨1～2mm为止[图2 ⑶]。剪去近端多余的克氏针，尾端弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定最适用于指骨干横折。其他部位骨折和不同类型骨折的克氏针固定如图所示[图2 ⑷]。 5.缝合固定完成后，活动指间关节、掌指关节和腕关节，观察有无骨折移位、关节活动是否受限。如骨折固定可靠，关节活动不受限，即可逐层缝合。 [术中注意事项] 1.4根掌骨并列，相互之间有肌肉连系无旋转活动，故可用单针贯穿固定，而4个手指各自分开，单根贯穿固定，不易控制旋转活动，宜用双针交叉固定。 2.不稳定型掌骨骨折用单针贯穿固定后，如骨折端不稳定，可自骨折的远折段横向穿入一根克氏针，与相邻的掌骨横向固定[图3]。 [术后处理] 1.术后指骨骨折用铝板，掌骨骨折用石膏托固定于功能位。 2.2～3周后除去外固定，主动进行功能锻炼。 2.术后4～6周，取出克氏针。]]