桡骨颈部骨折切开复位内固定术

桡骨颈部骨折切开复位内固定术桡骨颈部骨折切开复位内固定术图1右桡骨颈横折钢针内固定术[适应证]桡骨头除与肱骨小头构成肱桡关节，还与尺骨构成

1桡骨颈部骨折切开复位内固定术

桡骨颈部骨折切开复位内固定术桡骨颈部骨折切开复位内固定术 图1右桡骨颈横折钢针内固定术 [适应证]桡骨头除与肱骨小头构成肱桡关节，还与尺骨构成上尺、桡关节，两者具有旋转功能。如桡骨颈骨折导致成角移位，不但可以引起旋转功能障碍，而且可以引起损伤性关节炎。因此，移位超过30°～60°，手法复位失败，或在X线透视下用克氏针撬拨复位失败者，应行切开复位。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位仰卧位，外展上肢，前臂旋前置于手术台旁小桌上，或伤肘置于胸前。2.切口、显露用桡骨头后侧显露途径，分开肘肌和尺侧伸腕肌间隙，切开关节囊，显露桡骨头部，注意避免损伤桡神经深支。3.复位、内固定显露桡骨头部后，清除血肿，可见桡骨头多呈成角移位。儿童的桡骨颈骨折常为青枝骨折。外侧骨膜多未断裂。复位时只需用手指轻轻向上推压桡骨头，矫正成角移位，切勿用力过猛或矫枉过正，使骨膜完全撕裂，桡骨头失去血供，而引起缺血性坏死。此外，禁用器械钳钳夹桡骨头，以免损伤骨骺。复位后旋转前臂，观察复位稳定情况，比较稳定的可不必用内固定，但必须试验在何种位置为最稳定（一般在屈肘135°的旋转中立位为最稳定），即可用石膏托固定于此位置。如很不稳定或骨骺分离者，应在屈肘90°位，用克氏针对准桡骨干纵轴，穿过肱骨小头，将桡骨颈骨折作髓腔内固定。克氏针要露出皮肤外或留在皮下[图1]。克氏针贯穿固定后，即不能再伸屈肘关节，以免克氏针折断。最后清洗关节腔，按层缝合，外露的克氏针妥善包扎后石膏外固定。[术后处理]克氏针如露出皮外，术后2周拔除，3周后即可解除外固定，逐步活动锻炼。]]

2桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术

桡桡、尺骨骨干骨折切开复位内固定术 ⑴克氏针髓内固定 ⑵尺骨中、上1/3横折，应用髓内针固定 ⑶尺骨不稳定骨折，应用加压钢板固定 ⑷桡骨应保持外凸弧形，宜用加压钢板固定 图1右桡、尺骨干骨折切开复位内固定术 [适应证] 尺、桡骨除提供前臂长度外，还构成肱桡关节、肱尺关节、腕关节及上、下尺、桡关节。起止于前臂的肌肉除伸肌和屈肌外，旋后肌群的肱二头肌及旋后肌止于桡骨上1/3；旋前肌群的旋前圆肌和旋前方肌分别止于桡骨中1/3和桡骨的下1/4。以上的肌肉和关节除使尺、桡骨能伸屈外，还使桡骨能环绕尺骨进行旋转。由于尺、桡骨的功能复杂而重要，骨折的治疗方针应当是解剖复位、坚强固定，防止并发症，尽早恢复功能，因此，尺、桡骨干骨折切开复位的适应证是：1.闭合复位失败或手法复位外固定后再移位者。 2.骨折已1～2周，仍有严重移位者。 [术前准备] 同骨折切开复位术和内固定术。如需植骨，应准备髂部皮肤。 [麻醉] 臂丛麻醉或全麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展或置于胸前。2.切口、显露采用两个切口，分别显露桡、尺骨。桡骨上段的显露要注意保护桡神经。。一般先显露和处理尺骨后再处理桡骨。3.尺骨干骨折的复位与内固定显露尺骨折端后，在助手对抗牵引下，术者用骨膜剥离器撬开骨折端进行复位。然后，按髓内针逆行穿针法，用手摇钻将克氏针钻入尺骨髓腔，进行固定[图1 ⑴]。如为尺骨上1/3横折，亦可用髓内针固定[图1 ⑵]。如尺骨为斜折，或螺旋骨折，骨折端不稳定，易再移位时，亦可用钢板固定[图1 ⑶]。一般，尺骨中、上1/3骨折，钢板最好置于尺骨后侧，下1/3骨折最好置于尺骨前侧，使钢板有软组织覆盖。尺骨骨折固定牢靠后，用纱布覆盖伤口，再进行桡骨骨折的内固定手术。 4.桡骨干骨折的复位和内固定桡骨在前臂的旋转活动中至关重要。因此，桡骨干骨折的复位不但要求解剖复位，而且要求恢复凸向桡侧的弧形。复位时，不但需要牵引和撬拨，还要根据骨折不同的部位，将前臂置于不同的位置。首先将肘关节屈曲，以松弛肌肉。桡骨干上1/3骨折时，近折段因肱二头肌和旋后肌的牵拉而旋后，远折段应置于旋后位，便于复位。如为桡骨干中1/3或下1/3骨折，近折段由于旋前圆肌与旋后肌的牵拉，处于旋转中立位，远折段也应置于中立体，有利于复位。如按上述方法操作，复位仍有困难时，应检查尺骨骨折端有无因桡骨骨折的复位，而发生移位。如有移位，应重新复位后用持骨器固定，再进行桡骨骨折的复位。桡骨正确对位后，用准备好的自动加压钢板或普通钢板弯成一定的弧度，使之符合桡骨的外形，用螺钉固定。解剖上桡骨上1/3向外弯曲，下1/2向内弯曲，形成凸向桡侧的弧形，此弧度如被破坏，将影响前臂旋转功能，因此，钢板应置于桡骨的前面[图1 ⑷]。 5.植骨骨折迟愈合或不愈合，或陈旧性骨折，或尺骨上1/3骨折或桡骨中、下1/3骨折，应予植骨，移植骨块取自髂骨。最好行髓腔内植骨。如用碎骨折移植，可将碎骨片置于骨折部位的前面、后面及侧面，避免在尺、桡骨之间置碎骨片，以防交叉愈合。植骨完成后，逐层缝合。 [术中注意事项]1.术中注意勿损伤骨间膜，以免将尺、桡骨各自分开的切口直接相通；并在内固定完成后，清除两骨之间的碎骨片或骨屑，以防交叉愈合。如果尺、桡骨折相通，应将软组织缝合或修复隔开。2.想尽一切办法，使尺、桡骨达到解剖复位，并恢复桡骨向外侧凸出的弧形，以恢复前臂旋转功能。骨折复位是否正确，可根据骨折齿状面的对合判定。如为陈旧性骨折，齿状面消失或不清晰时，可利用骨表面的解剖标志（如骨嵴等）进行对位。[术后处理]1.用普通钢板作内固定者，术后用管形石膏将伤肢固定于屈肘90°，前臂旋转中立位，腕关节背屈25°，直至骨折愈合，一般需时3～4月。固定期间应作功能锻炼。2.用加压钢板作内固定者，可以不用外固定。如为粉碎骨折或病人不能很好配合者，可用石膏托固定6～8周，同时进行功能锻炼，一般于术后12～16月取出加压钢板，取出后仍须用石膏托保护4～6周。]]

3掌、指骨骨折切开复位内固定术

掌掌、指骨骨折切开复位内固定术（一）第一掌骨基底部骨折脱位切开复位内固定术第一掌骨基底部骨折（Bennett骨折）是一种不稳定性骨折。解剖上第一掌骨与大多角骨构成鞍状关节，灵活而稳定，当暴力沿拇指纵轴作用于鞍状结节时，可于第一掌骨基底部形成自内上至外下的斜形骨折。近侧骨折块由于韧带及关节囊的附着，能保持与大多角骨的解剖关系，远侧骨折段则因外展拇长肌的牵拉，而向桡侧和背侧移位[图1 ⑴]。Bennett骨折复位较易，维持对位则较困难，复位后易再移位而畸形愈合，因此，这种骨折常需切开复位。 ⑴切口（虚线所示） ⑵克氏针交叉固定 ⑶克氏针固定于大多角骨 图1第一掌骨基底部骨折切开复位内固定术 ⑴手部常用切口 ⑵掌骨骨折单针贯穿内固术 ⑶双针交叉固定 ⑷不同类型掌、指骨骨折的克氏针固定 图2掌指骨骨折切开复位内固定术 图3钢针横向固定 [适应证]1.第一掌骨基底部骨折脱位，复位不满意，或复位后再移位者。2.骨折1～2周后或陈旧性骨折，复位及外固定有困难者。[术前准备]同切开复位术和内固定术。[麻醉]常用臂丛麻醉或局麻。[手术步骤]1.体位病人仰卧位，伤肢外展置于小台上；或伤肢屈肘置于胸前。 2.切口自第一掌骨中1/3起，沿掌骨桡侧与大鱼际肌桡侧缘纵行走向近侧，至腕横纹后，沿横纹走向尺侧，使切口呈L形[图1 ⑴]。3.显露骨折端切开皮肤，皮下及筋膜后，于切口背侧，可见伸拇短肌腱，将之向背侧拉开。于第一掌骨近端切开骨膜及关节囊，作骨膜下剥离，以显露掌骨近端及骨折部位。4.复位助手固定伤手，术者握住伤员的拇指牵引，并使第一掌骨外展和背伸，同时用另一手拇指按压第一掌骨基底部，使骨折复位。 5.内固定复位后，一般多用1mm直径的克氏针作内固定。在助手维持对位下，如近侧骨折块较大，用手摇钻穿入两根克氏针，将远侧骨折段与三角形骨块交叉固定[图1 ⑵]。如近侧骨折块很小，难以用克氏针固定时，可将拇指置于外展对掌位，用克氏针将掌骨的远折段与大多角骨固定[图1 ⑶]。因为Bennett骨折的近侧骨折块复位后极易再移位，所以克氏针固定以前，应先检查复位是否正确。以免将骨折块在移位情况下固定，导致畸形愈合。内固定完成后，逐层缝合，并将克氏针尾部弯成钩状，埋于皮下。 [术后处理] 术后用石膏托固定前臂及腕关节于功能位，拇指外展对掌位。3周后拆线，并去除外固定。4～6周后，拔出克氏针。 （二）掌、折骨骨折切开复位内固定术[适应证] 1.开放性手术伤合并掌、指骨骨折，常于清创修复时行内固定术。 2.闭合性掌、指骨骨折仅在复位失败，或复位困难（如骨折时间过久）或不稳定性骨折时，行切开复位内固定术。 [术前准备] 同切开复位术及内固定术。 [麻醉] 多选用臂丛麻醉或局麻。 [手术步骤] 1.体位仰卧位，上肢外展、旋前置于手术台旁小台上。 2.切口常用掌、指骨折切口如图所示[图2 ⑴]。图示的掌骨切口最适用于相邻的两根掌骨，单一掌骨骨折可将切口移至伤骨背侧的伸肌腱侧面。指骨骨折可以根据骨折的部位，选用其中的一段。 3.显露切开皮肤及筋膜，拉开伸指肌腱，可见血肿与移位的骨折，纵行切开骨膜并向两侧剥离，骨折端即可显露[图2 ⑵ ⑶]。对掌骨颈部骨折和近节指骨骨折，显露时应避免损伤指伸肌腱扩张部分。更应注意勿切断蚓状肌腱及骨间肌腱，以免引起手指功能的严重障碍。 4.复位和内固定掌、指骨骨折复位比较容易，手法牵引，加骨膜剥离器撬拨，即可复位。复位后，常用克氏针内固定，其方法有： 单针贯穿内固定：多用于掌骨骨折，其步骤如下：①先用骨膜剥离器将骨折远端撬出，用手摇钻将直径1.5cm的克氏针插入骨髓腔，摇动手摇钻，使克氏针从掌骨头的桡侧背面钻出皮肤；②将手摇钻换到克氏针的远侧端，将克氏针向远端退出，直至针尖与远折端持平；③将折端复位后摇动手摇钻，使克氏针向近折端进针，并自掌骨基底的尺侧背面钻出皮肤；④将手摇钻换至克氏针的近端，将克氏针向近端退出，直至针尖刚退入掌骨头内，掌指关节能活动自如为止[图2 ⑵]。剪去多余的克氏针，针尾弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定：多用于指骨骨折，其步骤如下：①先将骨折远端撬出，用手摇钻稍偏尺侧和桡侧，斜向钻入两根克氏针，分别从指骨头部近侧的桡侧面和尺侧面钻出皮肤，针不应贯穿指骨头；②将手摇钻换到克氏针的远端，将克氏针向远端退针，直至针尖与远折端持平；③骨折复位后，摇动手摇钻使两根克氏针分别自指骨基底部远侧的尺侧面和桡侧面穿出，针也不应穿过关节面；④再将手摇钻换到克氏针的近端，向近端退针，直到针尖刚露出皮质骨1～2mm为止[图2 ⑶]。剪去近端多余的克氏针，尾端弯成钩状，埋于皮下。 双针交叉固定最适用于指骨干横折。其他部位骨折和不同类型骨折的克氏针固定如图所示[图2 ⑷]。 5.缝合固定完成后，活动指间关节、掌指关节和腕关节，观察有无骨折移位、关节活动是否受限。如骨折固定可靠，关节活动不受限，即可逐层缝合。 [术中注意事项] 1.4根掌骨并列，相互之间有肌肉连系无旋转活动，故可用单针贯穿固定，而4个手指各自分开，单根贯穿固定，不易控制旋转活动，宜用双针交叉固定。 2.不稳定型掌骨骨折用单针贯穿固定后，如骨折端不稳定，可自骨折的远折段横向穿入一根克氏针，与相邻的掌骨横向固定[图3]。 [术后处理] 1.术后指骨骨折用铝板，掌骨骨折用石膏托固定于功能位。 2.2～3周后除去外固定，主动进行功能锻炼。 2.术后4～6周，取出克氏针。]]

4股骨干骨折切开复位内因固定术

股骨干骨折切开复位内因固定术股骨干骨折切开复位内因固定术[适应证]股骨干骨折多数可以用持续牵引复位及小夹板固定治疗，并取得满意的结果。只是在股骨干骨折复位不良，或就诊较晚，难以闭合复位者；或骨折不愈合者；或并发血管、神经损伤者，才需要切开复位内固定。[术前准备]1.同切开复位术和内固定术。2.股骨周围肌肉丰富，骨折后移位明显，出血较多，易引起休克。术前应输液、输血、或配血待用，以防休克。3.对就医较晚的病人，股骨有重叠移位但尚未愈合者，应先作骨牵引，纠正重叠移位和克服肌肉挛缩后才手术，使术中复位比较容易，并避免加重损伤。[麻醉]腰麻或全麻。[手术步骤]1.体位仰卧位，伤侧臀下垫高15°。2.切口、显露多选用股骨前外侧或外侧切口。3.复位显露骨折后，清除血肿、肉芽、或骨痂，检查骨折移位情况，确定复位方法。复位时助手执伤肢踝部向下牵引，另一助手在伤员头侧拉住事先置放的会阴部牵引带作对抗牵引，术者用骨膜剥离器撬开骨折端，并使其复位。复位后，检查股骨后侧的一条粗线（股骨嵴）是否解剖复位，以防旋转移位。4.内固定股骨干是人体最长的管状骨，髓腔圆形，内径差异不大，骨干仅在中段略为向前向外弯曲。因此，中、上段的横断及短斜骨折，应以髓内针内固定为首选，下段骨折应选用加压钢板，因为股骨骨折和股骨手术，易引起股四头肌与股骨粘连，导致屈膝困难。髓内针和加压钢板术后可以不用外固定，能早期活动，有利于防止粘连。[术中注意事项]同髓内针固定术和加压钢板。[术后处理]1.用髓内针或加压钢板内固定者，术后可不用外固定，只需抬高伤肢。术后24～48小时，即可在床上锻炼髋、膝功能。2～3周后，可以持拐下地活动，逐渐增加伤肢负重量。2.用其他内固定术，术后应用髋人字石膏固定，直至骨折愈合。]]

5髌骨骨折切开复位内固定术

髌骨骨折切开复位内固定术髌骨骨折切开复位内固定术 ⑴清除关节腔内积血和骨屑（插图示切口） ⑵利用巾钳复位 ⑶钢丝环扎固定法 ⑷钢丝贯穿固定法 ⑸张力带固定法 ⑹修复股四头肌扩张部及关节囊 图1髌骨横断骨折切开复位内固定术 ⑴切除髌骨远端骨折块 ⑵将髌骨、髌韧带缝合 ⑶复位后结扎 ⑷髌韧带上保留小片骨质，以免撕裂 图2髌骨部分切除缝合术 [适应证]髌骨骨折比较常见，多见于青壮年，常因股四头肌猛烈收缩或直接撞击所引起，髌骨骨折累及关节面，常伴有股四头肌扩张部撕裂和关节内血肿，易发生膝关节功能障碍及损伤性关节炎，髌骨骨折的治疗要求解剖复位，牢靠固定及早期功能锻炼，并修复股四头肌扩张部。一般除无移位的髌骨骨折可用非手术治疗外，大多数髌骨骨折须手术治疗，其中青壮年髌骨横折，移位明显，两骨折块的大小近似，可行切开复位内固定术；对骨折块一大一小者可以切除小骨块后修复；其余的髌骨骨折，如有移位的粉碎性骨折、有移位的老年人髌骨骨折、有移位的陈旧性骨折可行髌骨切除术。[术前准备]同骨折切开复位术和内固定术。[麻醉]腰麻。[手术步骤]1.体位仰卧位。2.切口、显露前侧U形切口较为适宜[图1 ⑴]，显露较横切口充分，术后切口与骨折部分不易发生粘连而影响屈曲功能。 3.探查和清理关节腔切开皮肤，皮下组织后，向上翻开皮瓣，即可见到髌骨骨折块。损伤严重者，骨折块的分离较大，两侧的关节囊和股四头肌扩张部的撕裂亦大。将近、远两端骨折块拉开，即可进入关节腔，显露并探查股骨前面，彻底清除关节内积血、骨碎屑以及骨折块间夹有的软组织[图1 ⑴]。 4.复位先伸直膝关节，以松弛股四头肌，利用巾钳夹住骨折块牵拉对拢，使之复位并由助手暂时保持定位[图1 ⑵]。 5.内固定对两骨折块较大的髌骨横断折，常用不锈钢丝作为内固定物。常用的固定方法有下列3种：⑴环扎固定法：用18～28号不锈钢丝，以粗圆针引导，紧贴髌骨缘在周围软组织内缝合一圈，然后将髌骨折复位，把钢丝逐渐收紧、拧牢[图1 ⑶]。这方法比较简单，固定也较完善，但易产生成角畸形，一般适用于移位不太大的骨折或尚能复位的粉碎性骨折。 ⑵贯穿固定法：用2mm钻头在近侧骨折块断面上1cm的内外侧，垂直于髌骨纵轴，钻一隧道；用同样方法，在远侧骨折块的相应部位也钻一隧道，8形穿过钢丝。但须注意隧道应位于髌骨全厚中点的后方。用巾钳复位、拧紧钢丝固定之[图1 ⑷]。这种固定直接、有力、比较牢靠，适用于移位较大的骨折。由于钢丝在髌骨前面交叉，可以防止屈膝时引起的向前成角。 ⑶张力带固定法：用直径1.5mm的克氏针，自近折块折面的内、外侧钻入，沿髌骨纵轴，自骨折块的顶端钻出，用手摇钻调整克氏针至针头刚露出折面。复位后，用同一克氏针从近折块向远折块折面的对应点钻入，沿髌骨纵轴自远折块的下端钻出。用手摇钻调整克氏针，使两端在肌膜外面露出约3～5mm，针尾弯成钩状，然后用18～28号钢丝绕过两枚克氏针的后面，逐渐收紧拧牢[图1 ⑸]。拧紧时，注意钢丝应穿过克氏针的后侧并收紧。这样，钢丝收紧后，克氏针将受到一定的压力，促使骨折块互相靠拢，加速愈合；还应注意决不可使纵行跨过骨折线的钢丝过分偏向侧方，从而失去张力带固定的作用。 6.修复四头肌扩张部及关节囊检查髌骨关节面完全对合，关节腔内无积血及碎骨后，将两侧撕裂的股四头肌扩张部、关节囊及髌前腱膜用丝线间断缝合。然后冲洗伤口，逐层缝合[图1 ⑹]。 [术中注意事项]1.髌骨骨折的处理，重点在于争取髌骨关节面的解剖复位及修复伸膝装置。术中绝不能满足于髌骨前面的平整而忽略关节面的正确对合。固定完毕后，应当用手指从关节囊裂口处，伸进关节检查关节面。有条件时，术中应摄片，观察骨折块有无向后张开及关节面的对合情况，以便及时调整。2.选择切口时，应注意使皮肤切口与筋膜切口不在同一平面，以免互相粘连，而影响屈膝功能。3.如远骨折块较小，应将小骨折块切除，修整近侧骨折面与肌腱断端后，将二者直接缝合，这对关节功能并无影响，反而愈合快、效果好。缝合以阔筋膜线或钢丝为佳，粗肠线、丝线亦可。缝合方法：先将肌腱断端作褥式缝合，再在髌骨大骨折块的顶端两侧斜向后方各钻一隧道，从骨折面的靠近软骨面处钻出。这样，缝合后髌骨断端不会向后旋转，肌腱内侧与软骨面会合处在同一平面，可以避免日后磨损股骨的关节面。然后，将缝线穿过髌骨的隧道、拉紧、对合断面，再结扎或拧紧。为了避免缝合时撕裂肌腱断端，也可保留一小横条骨质在腱的顶端，以免撕裂[图2 ⑴～()⑷]。 4.缝合股四头肌扩张部、髌韧带，或髌前筋膜时，勿作重叠缝合，以免使股四头肌短缩，而影响屈膝功能。[术后处理]术后用前后长腿石膏托固定膝关节于伸直位，并抬高伤肢。10日后拆线，并适当锻炼股四头肌，2周后扶拐不负重行走，4～6周后可除去外固定，主动锻炼伸膝及屈膝功能。]]