ESC | 房颤合并稳定型冠心病患者抗栓策略选择再添新证——AFIRE研究结果公布

作者 天津医科大学总医院 白金龙 王雪 郑红梅

当地时间9月2日，备受瞩目的AFIRE研究结果在欧洲心脏病学会议（ESC ）上公布。该研究结果表明，对于房颤合并稳定性冠状动脉性疾病（无需血运重建或血运重建后超过一年）的患者，利伐沙班单药治疗方案不劣于加用一种抗血小板药物的联合治疗方案。该项研究已在《新英格兰医学杂志》上同步发表。

指南推荐需要证据支持

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目前，欧美以及世界范围内约有20%-30%的房颤患者合并有冠状动脉性疾病。随着世界人口老龄化的加剧，房颤患病率的上升，将导致这两种疾病的患者数量增加。最新版ESC指南推荐对于无需血运重建的房颤合并稳定性冠状动脉性疾病的患者，以及经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后超过一年的房颤患者进行口服抗凝药的单药治疗。

日本国家心脑血管中心的首席研究员Satoshi Yasuda博士表示，目前指南此项推荐还没有得到随机对照试验的证据支持。并且指南和临床实践之间仍存在一定差距，因此目前仍有大量患者还在接受口服抗凝血药和抗血小板药物联合治疗。PCI术后使用抗血小板药物可降低缺血事件或动脉粥样硬化事件发生率，但会增加出血风险。

两种治疗策略的比较

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对于房颤合并稳定性冠状动脉性疾病，PCI术后超过一年的患者，迫切需要随机对照试验的研究证据来解决抗血小板治疗持续时间这一重大临床问题。已经有多个试验报道了房颤合并稳定性冠状动脉性疾病的患者PCI术后前12个月内的治疗情况，但针对此类患者一年后治疗效果的试验仅有一项（1），且说服力不足。

AFIRE研究旨在探讨房颤合并稳定性冠状动脉性疾病（无需PCI、PCI或冠状动脉旁路移植术后一年以上）的患者使用利伐沙班单药治疗是否优于利伐沙班加用一种抗血小板药物的联合治疗。

研究设计

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该研究将来自日本的294个中心共2,236名患者随机纳入利伐沙班单药治疗组或联合治疗组（利伐沙班加一种抗血小板药物）。研究的主要疗效终点为脑卒中、全身性栓塞、心肌梗死、需要血运重建的不稳定性心绞痛以及全因死亡率。主要安全终点为根据国际血栓和止血协会标准制定的严重出血事件。（图1）

图1. 研究设计

研究结果

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在意向性治疗的患者中，89名接受利伐沙班单药治疗的患者和121名接受联合治疗的患者出现了主要终点事件，发生率分别为每年4.14%、5.75%，利伐沙班单药治疗组的主要终点事件发生率显着降低（HR 0.72；95%CI 0.55-0.95；P<0.001）。而未预先设定的主要疗效终点优效性评价P值为0.0188。与联合治疗组相比，利伐沙班单药治疗组主要安全性终点即严重出血的发生率显着降低（1.62% vs. 2.76%/年；HR 0.59；95%CI 0.39-0.89；P=0.0115）。单药治疗组的全因死亡率明显低于联合治疗组（1.85% vs. 3.37%；HR 0.55；95%CI 0.38-0.81），净不良临床事件发生率（全因死亡、心肌梗死、脑卒中以及严重出血的复合事件发生率）也低于联合治疗组（3.90% vs. 6.28%/年）。（图2）

图2.主要疗效重点和安全性重点

由于联合治疗组的全因死亡率较高，数据和安全监测委员会建议AFIRE研究在中位随访24.1个月后即7月提前终止，因此Yasuda博士表示需谨慎解释AFIRE研究结果。

总 结

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Yasuda博士表示：“AFIRE研究结果表明，对于房颤合并稳定性冠状动脉性疾病的患者而言，口服抗凝药单药治疗是一种更好的治疗方法。在安全性、有效性以及降低全因死亡率方面，单药治疗均优于联合治疗，该研究支持口服抗凝药单药治疗的指南建议。”

新型口服抗凝药尤其是利伐沙班自上市以来，其适应症不断扩大，由最初的关节置换术后静脉血栓形成的预防已推广至目前临床普遍应用的非瓣膜性房颤卒中和全身性栓塞的预防。本届ESC公布的新版CCS指南也首次推荐对于中或高缺血风险而无高出血风险的慢性冠脉综合征应当在阿司匹林（ASA）基础上加用一种抗栓方案，如利伐沙班2.5 mg bid（IIa级推荐)。新型口服抗凝药的春天是否已经到来，让我们继续期待更多相关研究结果公布。

参考文献1.Matsumura-NakanoY,ShizutaS,KomasaAetal.Open-Label Randomized Trial Comparing Oral Anticoagulation With and Without Single Antiplatelet Therapy in Patients With Atrial Fibrillation and Stable Coronary Artery Disease Beyond 1 Year After Coronary Stent Implantation.Circulation.;139:604–616.

郑红梅天津医科大学总医院副主任医师，医学博士现任河北省生物医学工程学会心律学分会副主任委员，河北省急救医学会胸痛专业委员会副主任委员，河北省康复医学会心血管病专业委员会副主任委员，河北省心脏重症专业委员会青委会副组长，河北医科大学青年科学技术协会委员，中华医学会老年医学分会中国老年疾病诊治规范教育工程专家团成员。

王雪天津医科大学总医院医学硕士，心内科主治医师天津医科大学留学生学院讲师，中国医师协会整合医学分会委员，《中国误诊学杂志》青年编委，天津市抗衰老协会心血管专业委员会委员。

白金龙天津医科大学总医院心内科研究生在读

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