降压、降脂、抗栓是脑血管病防治三大基石
前面主要介绍了经典的斯巴克研究（SPARCL）在公布结果后，对脑血管病防治提出的颠覆性建议，和推进各国指南改进。因为自从那以后的间，他汀类药物逐渐成了脑血管病主要是脑梗死的必用药物。要知道在这之前，我们治疗脑血管病只有抗栓，没有稳斑。但是这之后确增加了昂贵的他汀类药物。因为循证医学的证据，目前我们一直在应用。
实际在应用初期，我们有很多疑问，目前也在疑问依然在路上。
比较重要的就是题目所说，也是今天会场有专家提出来的，他汀类药物的安全性。
他汀类会导致脑出血吗？
因为斯巴克研究（SPARCL）明确说，会增加出血风险，后续有人做了更大的循证医学观察，18万的大样本人群观察，和对照组相比略有增加，而且我们比较重视的统计学指标OR值为1.08，这不是一个好数字，因为如果是偏好的话，应该数值低于1.所以，长期应用他汀的脑出血风险是大于不用他汀的。
脑出血能吃他汀吗？
他汀类药物导致脑出血风险增加的机制是什么？
目前检索不到相关文献，只有大样本循证医学证据证明用他汀比不用他汀脑出血的人数多，机理并不清楚。而实际上检索文献，可以看到大把的国内研究人员发表的文章是如果脑出血联合他汀降脂治疗，如何干预小书、基因、炎症因子。大家正在拼命证明他汀不但不会导致脑出血，还治疗脑出血。我也拿不出证据，证明他汀能导致脑出血的机制。我想可能因为这是一项副作用，没有人会投资深入研究吧。没有会傻的投资几亿美金，然后告诉你，我的药不能用。正常智商就不会。但是循证医学证据在那里，用你就比别人出血多，你不告诉我理由，我也要谨慎对待。
脑出血能用他汀吗？会加重病情吗？
这个事情要辩证的对待。也就是我们经常强调的个体化治疗。医生要判断风险，权衡利弊。当长期的高脂血症危害心脑血管，当心脑血管的缺血性病变发生概率极大的时候，有必要进行降脂稳斑治疗。而且要注意，经典的他汀基石研究--斯巴克研究（SPARCL）用的是80mg的阿托伐他汀钙片，后续的循证医学是观察的所有他汀。那么，在选用的时候可以有更多替代方案。比如更改剂量、剂型。
降血脂只有他汀吗?
要知道胆固醇特别是低密度脂蛋白胆固醇是造成缺血性脑卒中也就是脑梗死的重要因素，而他汀主要降低的是这项指标。但是降脂不光只有他汀。先不说有从大米中提取的日本他汀和国产中成药。还可以做血浆置换，用特殊的滤膜在床旁血虑机进行置换，还有目前比较新的肌肉注射的降脂药物PCSK9抑制剂，目前市场上已经可以买到。当然我们还可以通过改善生活方式，低脂饮食，适当运动来达到降脂的目的。
所以最后回到今天的主题，也是我回答今天提问老师的答案：
今天的知识点：
1.斯巴克研究（SPARCL研究)提示有出血性脑卒中病史且正在服用他汀类药物治疗的患者再次出血比例增加;
2.有脑出血史患者是否应用他汀存在争议；
3.版中国卒中二级预防指南推荐有脑出血史患者“谨慎使用”他汀；
4.版中国卒中二级预防指南比4年前更改了两个字，推荐有脑出血史患者“合理使用”他汀；
5.由于脑出血后使用他汀类药物治疗与未使用他汀类药物或脑出血后停止他汀类药物治疗的患者相比，可以增加良好预后的比例。所以我们要合理的使用他汀，根据医者的经验，来合理调整用药。
6.在年龄≤75岁的临床动脉粥样硬化性血管病患者中，按照指南推荐应启动或继续高强度他汀作为一线治疗。这里说的高强度，是没有明确剂量的，我们实际针对的是要把低密度脂蛋白胆固醇降到一个理想的目标值，大概就是40mg的阿托伐他汀钙片/10mg的瑞舒伐他汀钙片。其他的他汀没有更高换算剂量，就是顶格使用了。
7.对于年龄>75岁的临床动脉粥样硬化性血管病患者或者脑出血既往病史的患者，在起始中等或高强度他汀治疗时，要评估动脉粥样硬化性血管病风险降低的潜在益处、不良反应和药物相互作用，并同时考虑患者意愿。可以有条件的使用他汀。
如果你有心脑血管方面的问题，可以添加下面微信号进行免费咨询和健康指导！同时欢迎大家添加关注或转发文章以便能帮助更多的人。
