子宫内膜异位症是一种发病率高、术后复发率也高的慢性病，那么该如何选择疗效有保障、全身副作用小的药物呢？
今天我们来聊一下适合内异症长期管理的几大常用药：左炔诺孕酮宫内节育系统、地诺孕素片、口服短效避孕药（COC）和 GnRH-a。
1 左炔诺孕酮宫内节育系统：
内含有左炔诺孕酮，一次放置，5 年有效，每天在宫内局部缓释孕激素 20μg，形成子宫局部高浓度的孕激素环境，强力抑制内膜增殖，对内异症病灶也能起到一定的抑制作用。
左炔诺孕酮宫内节育系统形成的药物浓度自子宫内膜向外逐步递减，内膜：肌层：血清药物浓度比值 =100000：1000：1。
所以左炔诺孕酮宫内节育系统对内异症病灶的抑制效果随着病灶与宫腔内膜的距离增加而降低。也就是说，当内异症病灶局限于子宫或离子宫非常近时，疗效是最好的，如单纯腺肌病，或深部内异症；而当病灶远离子宫时，疗效则差些，如巧克力囊肿、腹壁内异症等。
图源：站酷海洛
01
优势：
（1）是长效制剂，一次放置入宫腔，5 年持续恒定释放孕激素，不需要每天口服，或每月打针。
（2）宫内局部起效，子宫局部药物浓度很高，而血药浓度很低，对病灶起效的同时对全身的影响很小。病人不需要为了治疗局部的内异症病灶，而全身用药。
02常见的副作用
（1）点滴出血：单孕激素都容易点滴出血，3-6 个月后会逐渐减少。
（2）环位下移甚至脱落：宫内节育器在放置后有环位下移或脱落的风险。腺肌病的病人宫腔往往较大，月经量多，放置左炔诺孕酮宫内节育系统后相对更容易下移或脱落。
（3）其它常见副反应：如放置初期可能会觉得有点恶心反胃、乳房胀痛，个别病人可能会有体重增加。这与女性使用孕激素后，身体潜意识觉得自己怀孕了，于是就好吃好睡有一定关系，所以，管住嘴是根本。
2 地诺孕素片
01优势
它是为内异症研发的孕激素。由于其特有的分子结构，能够更高效地抑制并转化内膜，所以只需要较少剂量就能对内异症病灶和疼痛起到明显的抑制作用。
地诺孕素片不会增加骨质丢失、潮热盗汗、失眠烦躁等低雌激素带来的副作用，长期使用也不影响肝肾功能、不增加体重，它相对副反应少，长期使用安全性好。
02常见的副作用
最常见的副反应就是服药初期会出现点滴出血。在用药的前半年，有一半以上的病人会出现不规律的出血，不过，随着用药时间延长会逐渐减少。其它较常见的副反应还有用药初期的头痛、乳房胀痛等。
地诺孕素片对全身的内异症病灶均有效，是目前唯一一个可以长期口服，疗效确切，副作用还不多的内异症口服药。它的缺点是需要每天口服。
图源：站酷海洛
3 复方口服避孕药（COC）
01优势
这里指的是短效避孕药，它能抑制排卵，抑制雌激素分泌，从而对内异症也有一定的疗效。
02常见的副作用
服用 COC 的女性血栓风险会略增高，年龄大于 40 岁的女性本身血栓风险就会增高，所以年龄大于 40 岁的女性要慎用，小于 40 岁的女性也要先排除血栓高危因素：如肥胖、家族血栓史、吸烟等。
因此，临床更多将口服避孕药用于症状较轻、年龄较小，且没有血栓风险的内异症病人。
4 GnRH-a
01优势
GnRH-a 是一种针剂，通常 28 天注射一次，可以模拟绝经状态，对内异症疼痛和病灶的抑制效果都很显着，能快速缩小病灶。
02常见的副作用
但是，用药后病人容易出现潮热盗汗、失眠烦躁等低雌激素水平带来的副作用，长期使用也会骨量丢失。
所以，一般使用时间不超过半年，而且，用药期间多数需要加用小剂量的雌激素+孕激素连续联合方案，缓解低雌激素症状。
基于上述特点，临床多将其应用于内异症症状严重，病灶大，或部分病人术后残余病灶较多，术后仍需要药物高效抑制残余病灶的病人。
对于这些病人，可以短期使用 GnRH-a 控制症状后再续用其它副作用小一些的药物作疾病长期管理，如地诺孕素片、口服避孕药、左炔诺孕酮宫内节育系统。5 总结总之，不存在十全十美的治疗方案，内异症药物治疗选哪种方案更好是因个人病情而异的。我们建议：
● 子宫宫腔大小合适（通常选择子宫 ≤9cm），病灶局限于子宫（腺肌症）或者离子宫较近的病人，左炔诺孕酮宫内节育系统是内异症长期管理的最佳选择。
年中国避孕共识也推荐，对于内异症/腺肌病及术后的病人，左炔诺孕酮宫内节育系统是首选的避孕方式，因为它在高效避孕的同时还能抑制病灶，减少术后复发。
● 子宫较大较硬的腺肌症病人。可以尝试 GnRH-a 打 3-6 针后，待子宫变小再放置左炔诺孕酮宫内节育系统。
● 病灶散在整个盆腔，波及卵巢的病人，比如卵巢巧克力囊肿。这时，全身用药可能更好，如地诺孕素片。● 而对于年轻、病程短症状轻、且无血栓风险的病人，口服短效避孕药也是不错的选择。
● 病情严重者，或手术较困难、术后残余病灶较多的病人，术后预防复发者，GnRH-a 可以短期内使用快速缩小病灶，然后再换用地诺孕素片、短效避孕药或左炔诺孕酮宫内节育系统。写在最后：
对于内异症的治疗，能局部用药控制症状的，尽量不全身用药；
能选择长效制剂的，尽可能不选择每天口服的方案；
但如果局部长效方案行不通，那么口服药中我们就尽可能选择副反应最少的。
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题图来源：站酷海洛
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