近日，在九三学社社员、三门峡市中心医院心内一科科主任姬富才带领下，我院心内一科在多年成功开展各种复杂心律失常的基础上，再次成功完成一例罕见左侧三房心合并复杂心律失常手术，使我院在开展先天性心脏病复杂心律失常介入治疗方面再上新台阶。
患者宋XX，男，60岁，既往当地医院经胸超声心动图提示心脏缺陷（具体不详），未重视。此次主因“间断心悸1周余”入住我院心内一科。1周余前患者无诱因出现心悸，偶有胸闷，不伴胸痛、出汗、头晕、黑曚、意识丧失，在外院行心电图提示室上性心动过速（心电图见图1、2），为进一步治疗，就诊我院，入院后心电图（见图3）；经胸心脏彩超提示先天性心脏病 房间隔缺损 左侧三房心（见图4）。
图1：院外心电图示P波消失，V1导联可见F波，且F波正向
图2：院外心电图示心率约167次/分，节律规则，QRS波群形态与时限均正常。
图3：入院后心电图示P波消失，代之以F波，且II、avF、V1导联可见F波，F波正向
图4：经胸彩超提示房间隔缺损左侧三房心。
图5：食道彩超提示房室及左心耳未见血栓。
图6：左心房CT提示可见一隔膜将左心房分为副房与真房，未见血栓影。
该患者多次经胸心脏彩超提示房间隔缺损，但经食道超声未见房间隔缺损过隔血流，那是否存在房间隔缺损？三房心的真实世界是什么？此次发作的心律失常又是什么？为进一步解开谜底，术前评估无禁忌后，姬富才介入手术团队于07月19日在局麻下行心内电声检查及射频消融术。
图7：顺利从左侧股静脉送入可调弯鞘至冠状静脉窦内，随后术中导丝在穿刺鞘支持下反复探查未发现房间隔缺损
图8：术中心内电图显示为心房扑动可能
穿刺房间隔开始后，为穿刺进入副房，而不至于进入真房给后续消融手术制造困难，尤其要避免穿刺在隔膜上，以免造成隔膜破坏后引起不可预知的风险甚至需要开胸挽救，但也要避免穿刺过于偏后进入心脏外面而引起心包填塞。姬富才小心翼翼地定好位并快速调整好穿刺角度后，果断前送穿刺针，并轻轻地“冒烟”，终于他会心地笑了，穿刺针成功地进入了他梦寐以求想进入的副房。而这一针，得益于他术前与团队对患者这特殊左心房结构的反复精心研究。
图9：成功穿刺房间隔到达左心房副房
图10：副房与真房之间可见一明显的隔膜
图11：隔膜间可见一交通孔道
图12：以Pentary对先天性畸形左房及肺静脉进行了精细地建模
图13：消融至右下肺静脉后壁时，房扑恢复为窦性心律
三维电生理标测及消融
图14：房室呈4：1传导，心动过速周期175ms，证实为心房扑动
图15：三维下重建左心房模型，同时在心动过速下进行激动标测（左）和电压标测（右），激动标测显示右肺静脉起源折返，电压标测显示肺静脉前庭为低电压区，后交叉为缓慢传导区。消融策略为隔离右肺静脉
图16：消融隔离右肺静脉
图17：消融到右下肺静脉后壁，心动过速终止，继续消融到大环隔离。最后验证：右肺静脉电隔离，然后给与异丙肾反复诱发，无心动过速出现
18：消融术后心电图恢复为窦性心律，正常心电图
术后患者未再出现心悸不适，于.07.21顺利出院。
科普小知识
左侧三房心是什么？
左侧三房心是指左心房被异常纤维隔膜分隔为副房和真房两个腔，副房接受全部或部分肺静脉的血流，真房与二尖瓣、左心耳相连，副房与真房之间通过一个或数个孔交通，加上右心房共三个心房，约占先心病的 0.1%～0.5%，该病多由胎儿时期肺静脉异常发育所致。 目前三房心的Bank分型最为常用。根据副房接受肺静脉回流的程度分为Ⅰ型（部分型）和Ⅱ型（完全型），再根据真房与副房有无交通分为A（有交通）和B（无交通）亚型。三房心病理生理变化和临床症状出现时间主要取决于左心房纤维肌肉隔膜交通孔的大小、房间隔缺损的大小、位置以及由此产生的一系列血液动力学的变化。典型的三房心由于肺静脉血自副房进入真房受阻而引起肺静脉压力升高，导致肺淤血、肺水肿，并逐渐产生肺动脉高压，最终导致右心衰竭。交通孔越小，血流动力学的改变越严重。该患者经检查确诊为左房三房心畸形合并右侧肺静脉起源大折返性房扑，其隔膜交通孔＞3mm，查体未闻及杂音，无心衰等临床表现，给予心律失常Carto三维电解剖建模及标测后，成功地进行了射频消融。三房心经精细地评估后，决定暂不予手术治疗，仅予以院外定期随访。
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编审:尚蓬格 整理:陆家骏 供稿:心内一科
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『三甲实力派』“屋漏偏逢雨连夜 守得云开见月明”---三门峡市中心医院心内一科成功开展一罕见左侧三房心合并复杂心律失常射频消融术
