（-07-29）
摘要：目的：探讨主动脉夹层动脉瘤的围手术期护理经验。方法l21例夹层动脉瘤采用心理结合常规护理、术中控制性降压以及术后雏持血流动力学稳定和严格精准的液体管理等护理和监测措施。结果：15例患者顺利完成开腹/开胸手术或介入手术，6例于术前死亡。术后高血压12例，肾功能不全2例，室性心律失常1例，心房纤颤1例，低心排综合症1例，多器官功能衰竭1例，死亡1例，余均经过对症处理后好转或恢复正常。14例治愈，l例死于多器官功能衰竭。结论：增加对主动脉夹层动脉瘤的全面认识，形成规范的护理常规可大大减少胸腹主动脉夹层动脉瘤的围手术期血流动力学紊乱和合并症的发生。
关键词：主动脉夹层动脉瘤；围手术期；护理
主动脉夹层动脉瘤是血管外科的常见和重大疾病，此类患者预后凶险，随时有夹层动脉瘤破裂导致猝死的可能，而且主动脉夹层瘤患者围手术期常合并其他系统疾病如心、肺、肝以及肾功能损害，增加了围术期护理的复杂性和难度。随着麻醉及介入治疗技术的不断发展，围术期护理处理水平日益提高，主动脉夹层瘤行开胸/腹手术或介入手术的成功率逐年提高。
我院4月到9月共诊治2l例胸腹主动脉瘤患者，施行外科人工血管置换术5例，行放射介入下腔内隔绝手术10例。现将围术期护理经验介绍如下。
1.临床资料
1.1 一般资料：本组21例患者中，男20例，女1例，年龄36—72岁，平均(51.2±7.3)岁，中位年龄52.0岁。其中主动脉瘤5例，急性主动脉夹层l6例。病程3d至8年。
1.2 基础疾病：合并原发性高血压19例，合并糖尿病2例，合并肾功能不全3例。
1.3 治疗方式：15例手术治疗患者中，施行放射介入下腔内隔绝手术10例(其中1例先予全麻下行左颈总动脉一左锁骨下动脉搭桥术)。3例行Bentall术，1例行Bentall+全主动脉弓人工血管置换术+象鼻支架植入术，1例行Bentall+部分主动脉弓人工血管置换术。
2.护理措施
2.1 术前护理：① 确诊后了解患者的心理状态和他们对所患疾病的认识程度，根据不同心理和认知程度进行个性化心理护理；另外，鼓励患者提出问题，由专职护士给予耐心细致的解答，达到取得患者的信任、消除恐惧心理以及增强治愈疾病信心的目的。我们同时采取讲解、发放资料等方法，使患者以及家属了解手术的基本方法和必要性，交待术前注意事项以及术后配合护理的方法。( 入院后注意保暖，预防感冒。
术前要求患者戒烟，以减少术后肺部并发症。为避免术后护患交流困难，指导患者掌握简单的手语交流，如：口渴时拇食连成圆，身痒则可五指可抓挠；伤口疼痛则握拳举起，恶心呕吐则可以手指口等，可减轻患者的精神压力 J。③ 对存在营养不良或消耗的患者饮食进行指导，给予高蛋白、高维生素以及易消化的饮食，改善患者营养状态，增强患者对手术的耐受性。④术前完善检查，对心肺肾功能以及凝血功能进行评估，同时亦可作为术后的对照。⑤ 控制血压、心率，主动脉夹层动脉瘤患者血压心率升高会导致夹层动脉瘤破裂，导致致命性出血，需严格控制血压、心率，采用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明等泵入控制收缩压在110mmHg以下，口服倍他乐克或泵入艾司洛尔控制心室率在60次/min左右。⑥ 镇静镇痛，必要时给予间断肌注吗啡、口服舒乐安定等镇静、镇痛，避免患者因烦躁引起血压、心率波动。⑦ 尿量和出血量的监测监测每小时尿量可用于判断肾脏灌注，判断是否出现肾功能衰竭。⑧ 对于急性主动脉夹层患者，每日检查双侧颈动脉、双侧股动脉、双侧足背动脉搏动情况，是否对称，搏动有无减弱，对于判断夹层进展有帮助。
2.2 术中护理：① 术前ld巡回护士应对患者进行生理、心理的评估，向主管医生了解患者的基本情况，对患者的生理、心理承受能力进行判断，根据个人特点进行术前宣教，建立信任感，以减少患者入手术室后的恐惧心理而导致血压、心率的改变。② 急救药品和器械设备的准备：包括血管活性药、强心、利尿药、抗心律失常药等，麻醉机、除颤仪’、心排测试仪、血气分析仪、ACT检测仪、球囊反搏仪等均保持完好应急状态，常规建立有创动脉监测通路和深静脉血管通路，选择较大导管保证紧急状态下大量输液输血需要。③解释手术前后过程可能出现的反应，取得患者配合，安抚患者，消除其紧张心理。患者取平卧位，连接好心电监护，先配合麻醉师快速诱导行气管插管全麻，再进行其他操作，以防止患者因紧张、疼痛、舒适改变而造成血压、心率上升。( 介入手术中间歇扪摸挠动脉和足背动脉，观察皮肤情况及颜色的变化。如足背动脉明显减弱甚至消失，或肢体苍白多为动脉痉挛或异位栓塞所致，应及时按医嘱注射血管扩张剂如低分子右旋糖酐和前列腺素E，直至痉挛解除，肢端动脉博动恢复为止_5]。⑤注意病情观察，心电监护变化，在介入治疗中尚出现心率减慢，给予肌肉注射或静脉注射阿托品；同时要密切观察患者有无碘过敏反应，如出现过敏反应，应立即停止注射造影剂及时处理，进行抗过敏处理。
2.3 术后护理和检测
2.3.1 一般情况处理和检测 J：术毕返重症监护室后，充分镇静镇痛，烦躁患者在排除低氧、疼痛以及尿潴留等情况下，可予以心理辅导或适当的镇静药物；检查引流管并按部位妥善摆放和固定，保证引流通畅；使用具有刻度的尿袋作为尿液存储装置以便于检测每小时尿量；对于消瘦患者应于骶骨、颈部隆椎、肩胛骨以及足跟等部位置放棉纱垫，避免压迫导致的缺血溃疡；定期检查手术切口或穿刺口包扎、肢端血运等情况，及时发现出血或血肿的发生；根据病情程度，配备1—2名高年资熟练护士进行全程护理。介入手术患者需保持平卧制动体位，术毕做好伤口止血，拔除导管后穿刺. 部位压迫止血lO一15min，观察伤口无渗血，用无菌纱布加弹力胶布固定，穿刺侧肢体伸直制动6—12h。
2.3.2 血流动力学管理：术后常规经中心静脉管检测中心静脉压，维持在5—8emil O之间，收缩压控制在110mmHg左右，心率控制在60次/rain左右。检测动脉血气分析，评估血氧供应和代谢。
2.3.3 出入液的管理：严格控制出入量，避免液体负荷过重，减轻组织水肿，检测每小时的尿量，将尿量维持至少每小时2mL/kg，以减少术后分解代谢对肾的负荷；每天检测生化，保证电解质的正常；应根据血气分析、生化、中心静脉压和尿量来调整静脉输液的量、成分和浓度。
3.结果
15例患者完成开腹/开胸手术或介入手术，介入手术术中出血50～300mL，术中无输血，外科手术术中出血1300—3700mL，输血800—3550mL。术后高血压12例，肾功能不全2例，室性心律失常1例，心房纤颤1例，低心排综合症1例，无再次开胸止血，术后死亡1例，死于为多器官功能衰竭，余均顺利出院。
4.讨论
4.1 主动脉夹层瘤的围手术期护理是体现科室整体护理水平的主要疾病，针对主动脉瘤患者疾病重、合并基础疾病多、手术复杂以及检测技术、手段相对高端等特点，我们近年来围绕该疾病特点，制定了规范的护理常规，在上述术前、术中以及术后的规范性的检测和护理措施下，本文21例主动脉瘤患者中有l4例顺利康复出院，死亡7例。大多患者在了解诊断后，由于对该疾病认识不够，思想包袱过重，导致情绪波动、血压难以控制、失眠等，容易导致主动脉夹层动脉瘤破裂。
我们针对这个现象，先将病情告知家属，由家属决定是否告知患者本人。同时由专业的高年资护士进行心理辅导，加大宣教力度，减轻患者紧张情绪。
4.2 主动脉夹层动脉瘤的发病和血压密切相关，而且血压控制效果直接影响能否争取手术机会。我科配备6部心电监护仪器和8部电子输液，围手术期我们常规监测血压、心率和呼吸(1次/30min)，实时监测V3导联心电图和血氧饱和度，根据血流动力学指标的变化，选择适当的心血管药物经进行持续泵入，并随时调整速度。21例患者中，6例因血压波动，导致术前夹层动脉瘤破裂出血死亡，余l5例完成手术。
4.3 出入液的准确管理有利于维持血流动力学的稳定，量出为入可减轻患者的心脏负荷以及组织水肿及心功能不全。
