病历资料
时间：.10月----.10月
病例数：1500例腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症伴有不同程度的神经根压迫
病例构成：男853例，女647例，手术年龄21-85岁，平均53岁。
手术方式：局麻下经椎间孔入路脊柱内镜下，髓核摘除术+神经根松解术。
手术节段：L1/2 5例 L2/3 15例，L3/4 39例，L4/5 843例，L5/S1 598例。
结果
手术时间：60-100分钟不等，平均80分钟
并发症：5例终板炎，2例出口根挫伤，5例类脊髓高压综合征，2例神经鞘膜破裂，1例发生脑脊液漏。
随访时间：6-10个月，平均7个
疗效评价指标：改良Macnab标准
随访结果：优75％，良17％，可3％，优良率92％。
一、血肿
血肿的发生率：很低，0.97％。主要以腰大肌血肿和椎管内血肿为主。
以腰背部胀痛表现；严重时可出现季肋部疼、肿胀。神经支配区疼痛、麻木、乏力、大小便功能障碍等。
出血量：53－1270ml，平均500ml
原因：
穿刺损伤节段血管分支、椎管内增生炎性血管和静脉丛、骨面渗血。
旁开远穿刺角度偏腹侧易损伤腹膜后位器官或腹腔脏器，形成腹膜后血肿或腹腔积血。
血管损伤
穿刺损伤节段血管分支损伤炎性增生血管
血肿
弥漫型血肿：A 术前B 术后（箭头示血肿形成）C 术后（箭头示血肿形成）
处理和预防：
旁开距离不易过大，穿刺角度勿太偏向腹侧。
穿刺及置管勿偏椎间孔的上1∕3。
镜下止血要仔细，必要时放置引流管。
二、麻醉意外
硬膜外麻醉：多表现双下肢感觉运动减弱或消失，健侧明显。术后卧床休息一般1小时左右缓解。
全脊麻：局麻药进入蛛网膜下腔，麻醉平面上移，注意监测生命体征，选择头高脚低位，对症处理。
麻醉药中毒：多见年老体弱者，表现为血压、心率下降，意识淡漠等。
注意事项：
1、局麻药宜选用0.5%-1%浓度。
2、注意回抽，防止麻醉药快速入血管。
3、椎间孔给药切勿过深、过量。
三、出口神经损伤
术后感觉异常肌力减弱出口神经损伤的发 生率在1.0%- 9.0%，choi: 8.9%
穿刺角度
与椎体后缘连线的角度
腰4/5及以上节段 40-55度 腰5/骶1 30-45度
原因：
穿刺及置管要掌握“宁下勿上，宁腹勿背”原则，穿刺角度过大过小都易损伤出口根。
手术中应注意C臂与患者体位的关系，防止判断有误。
患者在穿刺扩孔的第一时间的反馈至关重要，如果诱发相应阶段根性痛一定要调整角度，避开出口根。
“安全三角”并不绝对安全，一般情况下适当切除部分上关节突要比不切更安全。
术后处理：
早期激素冲击治疗、营养神经、脱水对症治疗。后期针灸、功能锻炼为主。预后根据损伤的强度及持续时间各不相同。
四、行走根及硬膜囊损伤
包括神经根鞘损伤、神经根疝型损伤、神经根挫伤及切割伤、硬膜囊撕裂伤、马尾神经损伤。根据不同损伤临床表现和预后各不相同。
原因：
1、操作暴力，盲目自信。一般镜外操作损伤几率较多，扩孔时角度的微妙变化会使导丝进入椎管，增加损伤风险。骨钻的间接或直接损伤。这会一定警惕患者的反馈信息。
2、中央型突出、椎管狭窄较重的患者，扩孔及置管位置一定要慎重，要分清C臂影像和镜下到
一区和到达一区的区别。
3、镜下组织结构辨识不清，操作不当。镜下处理时先辨清组织，认准方向，可以先处理部分黄韧带暴露神经根，然后沿神经根自头到尾，自腹及背，自患侧至对侧清理压迫组织。
五、类脊髓高压综合征
完成减压，结束手术。
3、激素冲击治疗。
4、卧床休息，一般2小时症状消失。
六、导丝折弯或断裂
手术操作一定要轻柔，切勿暴力。
4mm骨钻易导致导丝折弯或断裂，所以下骨钻时注意导丝角度，不要轻易变角度，如需调整先退导丝。
折弯不重时可以放置三级扩张管，然后取出并更换。折弯较重时放置三级扩张管-工作套管，取出并更换。
七、术后反应痛
术后反应痛通常表现为腰部疼痛、下肢神经支配区的酸痛，多数患者以轻度疼痛为主，无需用药治疗。特殊情况下患者表现剧烈腰痛、偶伴下肢神经支配区疼痛，约占10%左右。一般在术后1~2周疼痛剧烈，1~2月逐渐缓解。
反应痛剧烈原因：
1）手术操作的轻柔及熟练程度；
2）镜下处理瘢痕增生、椎间盘骨化、椎体后缘骨赘等；
3）腰椎间盘突出急性期、椎管狭窄；
八、髓核残留和复发
髓核残留：常见初学者，置管偏腹侧，镜下探查处理范围不够。还有一部分60岁以上病史较长影像以脱垂和上翘为主的患者，99%镜下表现髓核组织脱水变性，较碎，由数块或数十块的碎髓核组织叠加。”9+1=10”的概念，一般处理1∕3-1∕2症状即可缓解或消失。当然做这种病例套管位置必须足够，才能取出更多或全部。
复发：我们医院病例数统计复发率不足1%。一般情况神经根松解结束后，腹侧椎间盘后1∕3退变的髓核组织是要常规摘除的。极少患者可能退变髓核靠椎间盘中央，术后短时间内可能易再发。当然我们不能害怕复发而过度处理。
九、术后终板炎及椎间隙感染
终板炎：术中对上下终板保护不当，过多处理引起终板水肿，产生终板炎。出现术后长时间腰痛。
椎间隙感染：
椎间隙感染的发生率：1%-5%（开放手术）、 0.12％（孔镜手术）。
感染通常局限在椎间隙，很少有硬膜外脓肿。
症状体征出现较开放手术早（3－53天）而且严重，表现为剧烈的腰痛、发热、甚至颈项强直。
早期的诊断很重要，血沉、C反应蛋白升高是重要的信息，早期核磁检查并不是唯一诊断依据。
治疗：穿刺抽液培养、抗感染、局部清创、融合。
十、其他并发症
术后骨屑卡压神经 结束手术时仔细检查并冲洗。
穿刺中损伤内脏器官或腹腔 避免旁开过大及穿刺角度过前
术中器械断裂 避免操作粗暴 术后不稳 尽量减小腰椎结构破坏，保留椎间高度，勿过度处理间盘。
