作者：宋伟 李孟 郑宏良 孙丽 陈世彩 陈东辉 刘菲 朱敏辉 张才云 王伟
本文发表于中华耳鼻咽喉头颈外科杂志
4月第52卷第4期
摘 要
目的
比较一侧半膈神经神经再支配双侧环杓后肌神经修复手术与内镜下激光杓状软骨切除声带外移术治疗双侧喉返神经损伤的效果差异。
方法
1月至12月期间，收集117例甲状腺手术后双侧喉返神经损伤声带麻痹的患者，分为神经组(52例)和激光组(65例)，分别采用一侧半膈神经神经再支配双侧环杓后肌神经修复手术和内镜激光杓状软骨切除声带外移术。手术前后通过嗓音主客观指标总嘶哑度(G)、Jitter、Shimmer、噪谐比、动态喉镜、肺功能、喉肌电图等检查，并比较拔管率，分析评估临床疗效。
结果
神经组术后大多数嗓音功能指标较术前有改善，但差异无统计学意义(P均>0.05)；激光组术后较术前变差，差异均有统计学意义(P均0.05)；而激光组术后的声门闭合度较术前明显增大，差异有统计学意义(P0.05)。术后两组均表现出不同程度的误吸，但神经组恢复时间短，程度轻。
结论
采用一侧半膈神经转位神经再支配双侧环杓后肌能使双侧声带恢复满意的生理性外展功能，同时又能保持嗓音功能，手术成功率高，并发症低，值得临床推广。
甲状腺手术引起的喉返神经损伤是最常见的严重手术并发症之一[1]，双侧损伤造成的双侧声带麻痹主要表现为进行性呼吸困难、声音嘶哑，严重时甚至威胁生命[2]。虽然部分患者神经损伤后会不同程度地恢复，但无法恢复者只能采用颈外径路杓状软骨切除或内镜激光杓状软骨切除术、声带外移固定术、声带切除术、气管切开术、气管造瘘术等传统治疗方法治疗[3]。所有这些方法虽然能一定程度地改善呼吸困难，但均以牺牲发音功能为代价，增加误吸危险，而且仍难以承受较大强度的体力活动。因此最为理想的治疗方法应是使双侧环杓后肌(posterior cricoarytenoid muscles，PCA)获得神经再支配，恢复双侧声带的生理性运动功能，这个目标理论上可以通过选择性神经再支配双侧环杓后肌即喉外展肌来实现[4,5]。本文在以往报道左侧膈神经神经再支配双侧环杓后肌的基础上[4]，比较神经修复手术与内镜下杓状软骨切除声带外移术[6]，全面分析两种术式，为临床双侧喉返神经损伤手术方式的选择提供依据。
资料与方法一临床资料
收集1月至12月于我院耳鼻咽喉头颈外科治疗的双侧甲状腺手术后喉返神经损伤致双侧声带麻痹患者117例，其中男28例，女89例；年龄16～60岁，中位年龄51岁；病程6～12个月，平均9.4个月；术前已行气管切开46例，未行71例。所有患者术前均有吸气性呼吸困难或气管切开的患者堵管后也均有呼吸困难的症状，呼吸困难程度Ⅰ～Ⅲ度，并有不同程度的声音嘶哑及呛咳。喉镜检查示双侧声带固定于旁正中位至正中位不等。手术前后均接受喉镜、嗓音分析、膈肌动度、肺功能测试及肌电图检查等相关评估。喉肌电图检查提示双侧喉返神经神经源性损害。按手术方式不同，将患者分为左侧半膈神经神经再支配双侧环杓后肌组(神经组，n＝52)和内镜激光杓状软骨切除术声带外移组(激光组，n＝65)。本研究入组患者在术前均签署了知情同意书。
二手术方法
患者术前均需行或已行气管切开，行全身麻醉。
半膈神经神经再支配双侧环杓后肌的神经修复组：全身麻醉后直接喉镜检查，行双侧杓状软骨拨动术，探查双侧杓状软骨是否能被动运动，若拨动术发现双侧杓状软骨固定，说明杓状软骨脱位或损伤，则行内镜下杓状软骨切除术。若双侧杓状软骨运动良好，则行该术式。沿原颈部甲状腺手术切口切开皮肤或在气管切开口上方约2 cm处做一横行切口，分离左侧带状肌和胸锁乳突肌。暴露左侧颈动脉鞘下部，拉钩将颈内静脉牵向外侧，通常在颈横动脉深面找到左侧膈神经，如果同时存在副膈神经，将其保护好，手术仅利用主膈神经。如果没有副膈神经，则沿膈神经主干找到其两个颈神经根，切断膈神经上根备用。切断左侧环咽肌，在环甲关节后下方分离显露喉返神经喉内段，顺其逆行追踪至该神经达神经损伤处，修剪喉返神经损伤处远心端断面，彻底切除瘢痕结缔组织直至暴露正常的神经纤维束结构。去除甲状软骨板后下部分软骨，暴露环杓关节，寻找显露喉返神经喉内的各个分支。切断喉返神经内收肌支的所有分支，包括甲杓肌支、环杓侧肌支、环杓关节下方的杓间肌支、结扎杓间肌支的远心端，操作过程中切勿损伤环杓后肌支。以同样的方法处理右侧喉返神经。取一根长5～6 cm的颈丛神经分支如耳大神经、颈横皮神经等桥接在左侧膈神经上根或主膈神经干的近心端与左侧喉返神经断端的远心端。再取一根长约5～6 cm的颈丛神经的分支桥接左侧的内收肌支主干与右侧喉返神经断端的远心端。神经吻合在手术显微镜下进行，以11-0无创缝线做端端吻合，一个吻合口缝合3～5针。将切断的右侧喉返神经内收肌支的各分支断端植入右侧环杓后肌中，也以11-0无创缝线将神经外膜与肌膜缝合固定1针[4]。置入引流管，逐层缝合皮下组织及皮肤。手术示意图见图1。
图1 半膈神经神经再支配双侧环杓后肌手术示意图 RLN：喉返神经
三手术效果评价方法
手术效果从四方面进行评价，术前及术后第2、3、4、6和12个月行嗓音分析、动态喉镜、肺功能测试及喉肌电图检查，分析手术并发症及拔管率。除肺功能测试外，其余各项检查均以术后12个月随访时所获的数据资料作为术后结果进行统计学分析。
1．嗓音功能评价：......
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