作者：吴姗姗
单位：深圳市光明新区中心医院产科
近日为了在一个微信群里进行一个关于“妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）”的病历讨论，我专门收集了我院妊娠期肝内胆汁淤积症的一些病历资料，在整理病历资料的过程中，也翻阅了好几本参考书籍，发现每一本参考书都只有一部分知识点可以借鉴于我们的临床工作中，如果想要很好的掌握妊娠期肝内胆汁淤积症的处理，光看其中一本书，知识点是远远不够用的，为了能够帮助到大家更加清晰明了的掌握妊娠期肝内胆汁淤积症，我综合我所有的参考书籍，对妊娠期肝内胆汁淤积症进行了一个全面的整理，希望能够帮助大家节约时间更加快速的掌握妊娠期肝内胆汁淤积症。
妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP）是一种发生在孕晚期，以母亲皮肤瘙痒、血清胆汁酸等生化指标异常及易发生早产和胎儿宫内窘迫为特点的妊娠期并发症。主要危及胎儿，使围产儿患病率和死亡率增高，可发生胎膜早破、胎儿宫内窘迫、自发性早产、羊水胎粪污染、胎儿生长受限，甚至胎儿猝死。对孕妇的影响主要是因脂溶性维生素的吸收减少，凝血功能异常，导致产后出血，也可发生糖、脂代谢紊乱，而一旦妊娠终止，症状即可自发的迅速消退，故将其列为高危妊娠。
临床特点
1.瘙痒
几乎所有患者首发症状都是无皮肤损伤的瘙痒，常起于28-32周，但也有早至妊娠12周者。瘙痒程度不一，常呈持续性，白昼轻，夜间加剧，手掌和脚掌是瘙痒的常见部位，也可逐渐向肢体延伸甚至可发展到面部，但极少侵及黏膜，昼轻夜重。瘙痒持续至分娩，大多数在分娩后2天内消失，个别可持续至分娩后一周以上，如分娩2周后仍有瘙痒，则应寻找其他原因。
2.黄疸
瘙痒发生后的数日至数周内（平均为2周）部分患者出现黄疸（大约20%），黄疸程度较轻，有时仅角膜有轻度黄染，常伴有尿色加深，粪便颜色变浅，及高胆红素血症，黄疸一般在分娩后数日内消退，持续至一月以上者少见。
3.其他症状
患者一般情况好，严重瘙痒时可引起失眠和疲劳，恶心、呕吐、食欲减退及脂肪痢等胃肠道症状，可因进食减少而出现孕期体重的增加过少。
ICP孕妇有无黄疸与胎儿预后关系密切，有黄疸者羊水污染、新生儿窒息及围产儿死亡率均显著增加，动物实验表明，胎粪可以引起脐血管收缩，可引起胎儿急性缺氧而死亡，因ICP而胎死宫内的尸体解剖发现多数胎儿死亡原因为急性缺氧。
需完善的辅助检查
1.甘胆酸（CG）及总胆汁酸（TBA）
胆汁酸改变是ICP最主要的实验室证据，胆汁中的胆酸主要是甘胆酸（CG）及牛磺酸，CG是胆酸和甘氨酸的结合物，是妊娠晚期血清中最主要的胆汁酸组分，ICP患者血清TBA水平显著升高，可增至相同孕周健康孕妇的5-8倍。但也有病例在血清氨基转移酶的变化时TBA仍处于正常水平。胆汁酸升高发生在瘙痒症状出现或转氨酶升高前几周TBA就已升高，TBA水平越高，病情越重，出现瘙痒的时间也越早。·妊娠中晚期产前检查时可测定胆汁酸筛查ICP。
2.胆红素
轻度ICP时，总胆红素和直接胆红素的血清浓度与正常无差别，在重度ICP时肝功能明显受损，血清浓度升高，一般很少超过85.5μmol/L，其中直接胆红素占50%以上。因此ICP患者仅有10-20%会出现总胆红素的升高。诊断的特异性不高，仅作为辅助诊断指标。
3.血清酶
门冬氨酸转氨酶（AST）和丙氨酸转氨酶（ALT）是评价肝功能损伤的敏感指标。但是在胆汁淤积时，ALT和AST一般只轻度升高2-10倍，其灵敏度次于血清胆汁酸，在其他肝脏疾病时，它们也可升高，因此，在诊断ICP时，不能作为确诊的指标，只可以作为补充诊断的指标。
4.羊水的形状
ICP患者羊水胎粪污染率对判断胎儿预后有一定指导意义。可做羊水羊膜腔穿刺术了解羊水的形状。穿刺的对象包括两种：一是孕周＜36周，有产科合并症或经药物控制仍有严重的瘙痒，或伴母血胆汁酸水平继续升高，或多次NST检查无反应，B超检查羊水量减少等患者，则在羊膜腔穿刺了解羊水形状的同时促胎肺成熟。另一种是孕周已达36周，常规的胎儿监护方法未发现胎儿窘迫，但经药物治疗后，血清胆汁酸、转氨酶、胆红素等无明显好转者。
5.影像学检查
超声多普勒对胎儿脐动脉血流速度PI值、脐血流S/D值的监测对评价胎儿宫内状态有积极的意义。定期进行脐动脉血流的测定有助于加强对ICP患者的监护，有助于及早地发现ICP患者胎儿宫内不良状态，为及时采取下一步治疗措施提供依据。
诊断要点
1.诊断标准
先排除其他肝胆、皮肤疾病后，方可诊断。
（1）其他原因无法解释的皮肤瘙痒。
（2）空腹血总胆汁酸升高：≥10μmol/L。
（3）其他原因无法解释的肝酶轻中度升高，即使总胆汁酸正常，也可诊断。
（4）皮肤瘙痒和肝功能异常在产后恢复正常。
2.重度ICP诊断标准
任何一项符合均可诊断。
（1）血总胆汁酸≥40μmol/L。
（2）血总胆汁酸＜40μmol/L，但合并复发ICP、多胎妊娠、妊娠期高血压疾病、有ICP围产儿死亡史或不明原因死胎史等。
3.诊断流程
皮肤瘙痒或孕32-34周高危区，无消化道症状
血总胆汁酸≥10μmol/L或肝酶轻、中度升高
拟诊ICP
进一步排除诊断：
1、肝胆超声检查
2、血清学检测：肝炎病毒、巨细胞病毒、EB病毒
诊断ICP
产后复查肝功能正常
4.筛查范围和时间
（1）高发地区无瘙痒者32-34周筛查。
（2）有瘙痒者尽早筛查总胆汁酸和肝酶（不管孕周）。
（3）高危因素者妊娠28-30周筛查，如慢性肝胆疾病者、ICP家族史者、ICP既往史者、多胎妊娠者、辅助生殖技术受孕者等，结果正常者必要时复查。
（4）仅有转氨酶异常但无症状时每1-2周复查。
（5）非高发地区出现临床表现者尽早筛查。
5.鉴别要点
（1）血清学检测：排除肝炎病毒、EB病毒、巨细胞病毒感染。
（2）肝胆超声检查：排除其他肝胆系统基础疾病。
临床特点
1.门诊治疗
妊娠＜39周、轻度ICP，且无规律宫缩者。
2.住院治疗
（1）轻度ICP孕周已达39周。
（2）重度ICP孕周已达36-37周者。
（3）如果重度ICP经治疗胆汁酸已达正常，可在38周后入院。
（4）ICP伴有先兆早产或既往ICP不良妊娠结局者可提前入院。
（5）伴有产科并发症或有其他情况需立即终止妊娠者。
（6）门诊治疗效果不佳，病情加重者。
3.药物治疗
（1）熊去氧胆酸：首选，15mg/(kg.d)，分3-4次口服，必要时可加量至1.5-2g/d，胆汁酸正常后可停药。停药后常有反跳现象，需1-2周检测胆汁酸，如有升高则继续服用。
（2）维生素K1：分娩前建议使用，以预防产后出血及新生儿颅内出血，10mg qd肌注，连用3天。
（3）地塞米松：孕龄小于34周的ICP，需要地塞米松6mg q12hx4次，肌注，促胎肺成熟，治疗一个疗程即可。
（4）护肝药物：肝酶水平升高时可加用护肝药物，如S腺苷蛋氨酸，500mg Bid 口服或1g Qd静滴，肝酶正常后可停用。
4.母儿病情监测
（1）每1-2周监测肝功能及胆汁酸，病情重者每周监测一次。
（2）监测胎动：较为重要。
（3）胎心监护：32-34周后每周一次，重症者每周2次；选择阴道分娩者于产程初期常规行宫缩负荷试验。
（4）超声检查：对胎心监护结果不满意者（Ⅱ类胎心监护图），建议生物物理评分。
5.终止妊娠时机
强调个体化评估的原则
（1）轻度ICP：妊娠38-39周。
（2）重度ICP：妊娠34-37周。
（3）根据治疗反应、有无胎儿窘迫、多胎妊娠、其他合并症等综合考虑。
6.终止妊娠的方式
（1）阴道分娩及产程注意事项
1）适用于轻度ICP、无其他产科剖宫产指征、孕周＜40周。
2）产程初期常规行宫缩负荷试验、产程中密切监测宫缩、胎心，避免产程过长。
3）做好新生儿窒息复苏准备。
4）胎儿窘迫立即剖宫产。
（2）剖宫产指征
1）重度ICP。
2）既往ICP史并存在与之相关的围产儿不良结局史。
3）胎盘功能下降或高度怀疑胎儿窘迫。
4）合并双胎或多胎、重度子痫前期等。
5）存在其他阴道分娩禁忌症者。
注意事项
1、ICP为排他性诊断，诊断前需先排除其他引起瘙痒和肝功能异常的疾病。
2、其他原因无法解释的瘙痒合并肝酶轻中度升高，即便总胆汁酸正常，也可诊断ICP。
3、产前总胆汁酸水平≥40μmol/L者是预测围产结局不良的良好指标。
4、胎心监护和生物物理评分对于预测胎儿安危无明显优势，但至今仍无更好的手段对胎儿宫内状况进行监测，所以在临床常用。
5、医患沟通中强调自数胎动的重要性，胎动异常者及时就诊。孕妇是良性疾病，但对胎儿及新生儿的危害较大，无论是在医院或在家，均可出现不明原因的胎死宫内，其机制不清，治疗的唯一有效途径是终止妊娠，但需评估胎儿在宫内和出生时的风险，决定终止妊娠时机和方式。
6、ICP最令临床医生惊惧的是胎心突然消失，但又不能因此而过早终止妊娠，造成医源性早产儿，因此，通过恰当治疗顺利过度到妊娠晚期后，选择最佳的分娩方式和时机，最终获得良好的围生结局是对ICP的整个孕期管理的最终目的。
7、ICP产科处理的建议：a、血甘胆酸<43μmol/L，或总胆汁酸＜30μmol/L，肝酶正常或轻度升高，无黄疸，孕周＜40周，可等待自然临产经阴道分娩。b、孕周＜34周时，即使血甘胆酸或总胆汁酸高于上述指标，无正规宫缩时尽可能延长孕周。c、孕周＞37周，血甘胆酸≥43μmol/L，或总胆汁酸＞30μmol/L，伴有黄疸，胆红素＞20μmol/L，或既往因ICP致围产儿死亡者；孕周32-34周，重症ICP，宫缩＞4次/小时，保胎药物治疗无效者；重症ICP，孕周＞28周，高度怀疑胎儿宫内窘迫，需尽快剖宫产术终止妊娠。d、孕周34-37周，血甘胆酸43-64.5μmol/L，或总胆汁酸＞40μmol/L，以及孕周＜34周，血甘胆酸4＞3μmol/L，或总胆汁酸＜30μmol/L，ICP合并其他产科合并症等情况下需权衡后综合考虑分娩方式。
深圳市光明新区中心医院主治医师，从事妇产科工作十余年，曾进修B超、阴道镜、宫腹腔镜，在自然分娩过程中出现各种问题时的处理具备独到的见解，将剖宫产率控制到最低限度，熟练掌握新生儿窒息复苏的技术，大大降低了新生儿出生时的风险及各种并发症的发生率。擅长妇科腹腔镜、宫腔镜及阴道镜手术、剖宫产手术、顺产的产程处理、各种危急重症抢救、各种计划生育手术。
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