简要病史
病史：72 岁女性，无明显诱因腹痛伴呕吐 1 天入院。
查体：腹部膨隆、质韧，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。
实验室检查：白细胞计数 (WBC) 17.31×10^9/L、 中性粒细胞百分比 95.24 %、 中性粒细胞绝对值 16.49×10^9/L。
超声检查：胆总管扩张。腹腔中量积液。膀胱壁厚，粗糙。
腹部 CT 如下：
平扫
薄层（小编用尽洪荒之力，只能这么大了）
分析
从影像上看，典型气腹征，腹腔积液，结合患者的症状、体征及相关辅助检查，考虑消化道穿孔，内心感觉妥妥滴。
此时，你的诊断是什么？
结果出乎意料的反转
手术过程：
普外科急诊剖腹探查，盆腹腔大量黄白色脓液，量约 1500 ml，恶臭明显。肠管充血水肿，胀气明显。大网膜挛缩呈饼状，肠管及腹膜表面见大量脓苔附着。未发现消化道穿孔征象。
请妇产科医生上台探查见：子宫增大约 3+约孕，部分紫黑色坏死，脓腔穿透子宫前后壁，见恶臭绿脓样液体流出约 200+ml，部分肠管与子宫后壁粘连包裹。双侧附件充血水肿明显。术中同时探查阴道顶部封闭，无法暴露宫颈， 扪及宫颈无肿大。探查后与患方家属交待病情及手术方案，取得患方同意后行开腹子宫次全切除术+ 双侧附件切除术+盆腔粘连松解术+盆腹腔冲洗引流术。
术后诊断：子宫感染、宫腔积脓伴子宫穿孔，全腹膜炎。
你的诊断对了吗？
误诊分析：
患者为老年女性，急腹症急诊入院，典型的全腹压痛、反跳痛及肌紧张，并可见气腹征，其症状、体征及辅助检查都与消化道穿孔类似，患者病情危急，询问病史不详，未提到下腹痛、阴道流脓等妇科病史，再加上年轻医师经验不足，对老年女性宫腔积脓、并自发性子宫穿孔认识不足，且 CT 诊断子宫病变比较困难，是此病例误诊的主要原因。
回顾 CT 图像，可见子宫增大，轮廓不清楚，宫腔内可见低密度影，且宫腔、子宫壁及子宫旁区见小气泡影，这些征象都高度提示宫腔积脓并子宫穿孔的可能。
小结
临床上子宫穿孔常见于上环、取环、人流等手术中，老年患者自发性子宫穿孔少见，多是由于子宫感染引起宫腔积脓并穿孔，临床症状不典型，容易误诊。宫腔积脓多发生于绝经后妇女，主要原因为绝经后妇女卵巢功能衰退体内雌激素水平下降， 阴道 PH 值升高自净能力减弱，宫颈腺管萎缩易发生上行感染，脓液形成后不易从萎缩的宫颈口流出，宫颈口堵塞，引流不畅，脓液较多引起子宫增大，绝经后子宫弹性差，子宫壁感染后组织易脆，当子宫压力增加到一定程度时会发生子宫穿孔，脓液流入腹腔引起腹膜炎，且子宫穿孔可出现气腹征象，临床容易误诊为消化道穿孔。因此，老年女性患者的外科急腹症，应该想到宫腔积脓并自发性子宫穿孔的可能。
急腹症是指以突然腹痛为主要表现，需要紧急处理的腹部脏器病变的总称，消化道穿孔是较常见的急腹症之一，除了临床症状体征外，气腹征是重要的影像学表现，对消化道穿孔提供比较可靠的依据，但是气腹征并不是消化道穿孔特有的征象，很多疾病都可出现气腹征，所以正确认识气腹征对急腹症的诊断尤为重要。
气腹征的来源很多，腹部空腔脏器穿孔常见，根据气体的多少、部位可初步判断穿孔的位置，一般胃十二指肠穿孔游离气体较多，其次是结肠穿孔，小肠穿孔游离气体较少，门静脉、镰状韧带及肝圆韧带周围积气上消化道穿孔多见，结肠下区、空回肠系膜及盆腔积气下消化道穿孔多见，腹膜后积气十二指肠水平部及降结肠穿孔多见，阑尾穿孔在阑尾周围可发现小气泡，子宫穿孔可在子宫旁发现小气泡。除了空腔脏器穿孔，气腹征还见于腹部腹腔镜、穿刺、开腹等术后，还可来源于胸部，如气胸、纵隔气肿、气管插管等，部分女性患者生殖道检查、产后及运动后也可出现气腹征。因此，影像上发现气腹征，需要结合患者的临床症状、体征、病史等全面考虑，减少误诊。
常见气腹征病例分享：
例 1: 37 岁男性，腹痛 4 天，全腹压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征。术后诊断据幽门约 2 cm 胃小弯前壁直径约 0.5*0.5 cm 穿孔。
例 2：38 岁男性， 腹痛 4 天，上腹部压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征，左膈下脓肿（箭头处）。术后胃窦前壁大小约 0.8 cm 穿孔。
例 3: 71 岁女性，左侧中下腹压痛、反跳痛、肌紧张。气腹征（空回肠系膜及盆腔积气，提示下消化道穿孔）。术后诊断直肠距肛门约 10 cm 可见约 10*10*9 cm 新生物，新生物处直肠穿孔。
例 4: 67 岁男性，车祸伤，腹部压痛、反跳痛及肌紧张。气腹征（肝周、空回肠系膜及盆腔积气，多段肠壁水肿）。术后诊断空回肠、结肠及直肠广泛挫伤并多发破裂穿孔。
例 5: 50 岁男性，右下腹压痛、反跳痛及肌紧张。阑尾增粗，阑尾周围见气泡影。术后诊断阑尾坏疽化脓穿孔。
例 6：34 岁男性。气腹征。外伤性脾破裂行脾脏切除术后。
例 7:39 岁男性。气腹征（右侧肾周、腹膜后区积气）。右侧输尿管切开取石术后。
例 8：52 岁女性，脑出血昏迷气管插管术后。双侧气胸，纵隔气肿，气腹征。
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作者：陌陌
编辑：胡青牛
责任编辑：晓倩
题图：站酷海洛
插图来源：作者提供
投稿及转载：penglong_medical@
参考文献：（向下滑动）
[1] 效小莉、钱桂兰、李静文. 宫腔积脓并子宫穿孔的临床分析. 全科临床论着..07.1023.02.
[2] 尹万斌、赵晓堂、张茂申、卢云. 以消化道穿孔为临床表现的子宫穿孔 1 例报道.
[3] 金玉莲、张祥、赵成孝、李葆青. 多层螺旋 CT 对消化道穿孔的诊断及穿孔部位的判断. 中外医学研究..26.0070.03.欢迎留言参与讨论，我就知道你“在看”
