胰岛素是 2 型糖尿病患者降糖治疗的「主力军」，而二甲双胍是治疗 2 型糖尿病的首选药物，也是全世界公认的一线用药和基础用药。本文将针对二者联用的机制及循证依据作简要概述。
我国胰岛素治疗现状及存在的问题
年 Diabcare-China 研究结果显示，中国 T2DM 患者应用胰岛素的比例高达 48.8%，其中单纯胰岛素治疗占 21.8%。另一项纳入 75,168 例正在接受人胰岛素治疗的 T2DM 患者的横断面研究，结果显示血糖达标率较低，HbA1c、FPG 和 2 hPG 的达标率均不足 1/3。 年英国一项回顾性研究显示，胰岛素单药治疗时，其剂量的增加与 T2DM 患者全因死亡风险、MACE 风险和癌症风险增高相关。
另外， 年一项基于荷兰药品数据库的病例对照研究结果显示，胰岛素剂量增加与 T2DM 患者心血管疾病风险增高有关。
专家共识建议胰岛素与二甲双胍联用
因此，胰岛素与二甲双胍联用的方案应运而生。作为循证医学的重要证据，多项针对胰岛素疗效的大型 RCT 研究设计均以胰岛素联用二甲双胍为基础。
二甲双胍可改善胰岛素抵抗，而胰岛素可改善因胰岛β细胞功能障碍导致的胰岛素分泌不足，二者联用可击破 T2DM 最核心的病理生理环节。然而，单用胰岛素存在降糖达标率不高、增加低血糖及心血管风险等问题。二甲双胍联用胰岛素不仅可增加胰岛素敏感性，协同增效，且能减少体重增加、低血糖和心血管风险。
二甲双胍与胰岛素联用的多重获益
年的 HOME 研究是一项前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照多中心临床研究，该研究共纳入 390 例应用胰岛素治疗的 T2MD 患者，随机分配至二甲双胍 胰岛素组和安慰剂 胰岛素组，随访 4.3 年。结果显示，与安慰剂 胰岛素组相比，二甲双胍 胰岛素组每日剂量平均减少 19.63 IU（P＜0.001），且二甲双胍 胰岛素组对血糖控制（HbA1c、空腹血糖、餐后血糖）显著优于单纯胰岛素组（P＜0.001）。另外，安慰剂 胰岛素组与二甲双胍 胰岛素组的平均体重相差 3.07 kg（P＜0.001）。
2002 年美国一项随机对照试验显示，与单纯胰岛素治疗相比，胰岛素联合二甲双胍组的低血糖风险更小。 年发表的来自全英临床研究数据库数据显示，二甲双胍联合胰岛素比单纯胰岛素治疗降低全因死亡风险达 40%。
虽然近年来先后公布 GLP-1 受体激动剂、SGLT-2 抑制剂等具有潜在的心血管保护作用，但 AACE/ACE 指南更新二甲双胍仍被推荐为唯一明确心血管获益的降糖药物。
二甲双胍在我国投入使用已经 20 年，国内外主要糖尿病指南均建议：无论对于超重患者还是体重正常的患者，除非有肾损害的证据或风险，否则患者应从开始就使用二甲双胍治疗，且联合治疗的方案中都应包括二甲双胍，体现了二甲双胍在糖尿病治疗中的基石地位。无论是对于血糖控制，还是糖尿病心血管并发症的预防，二甲双胍联合胰岛素机制互补、有明确的临床证据，可带来多重获益。
现场提问：
1. 二甲双胍主要通过哪些作用机制增加胰岛素的敏感性？
2. 对于超重的糖尿病患者，二甲双胍的减重作用如何？与正常体重糖尿病患者相比，超重患者二甲双胍的用量是否需要调整？
3. 对于服用二甲双胍后出现胃肠道反应的患者，应停药、换药或是继续治疗？
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