普伐他汀安全有效，适合老年患者使用！
他汀类药物通过抑制HMG-CoA还原酶来抑制肝脏中胆固醇的生成，而HMG-CoA还原酶反过来又作为一种代偿机制刺激肝脏合成低密度脂蛋白（LDL）受体。这些受体与富含载脂蛋白B（ApoB）的脂蛋白结合，促进其被肝细胞吸收，从而进一步降低血浆胆固醇水平。服用他汀类药物可降低心血管风险的主要原因，是因为其降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）的特性。因此，LDL-C被认为是他汀类药物治疗的主要靶点。然而，他汀类药物在甲羟戊酸途径的早期就起作用，除了对胆固醇代谢的影响外，还具有广泛改变代谢谱的潜力。这也是他汀类药物在降低LDL-C水平之外，还可能提供心脏保护作用的假设的原因。尽管有越来越多的证据支持这种多效性他汀类药物的治疗能力，但对其潜在的分子途径知之甚少。
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多效性他汀对各类脂蛋白的影响，PREVEND IT研究或将带来答案
预防肾和血管终末期疾病干预试验（PREVEND IT）是一项双盲、安慰剂对照的临床试验，这是第一个安慰剂对照的核磁共振研究，以评估与他汀类药物治疗相关的代谢变化。在为期3个月的治疗过程中，有195名参与者接受普伐他汀治疗、199名参与者接受安慰剂治疗。研究对231种脂蛋白和代谢物进行了代谢谱分析，旨在探究普伐他汀（40 mg，每天一次）对心血管风险的影响。
图1 普伐他汀组与安慰剂组的脂质浓度变化及脂质相关指标在治疗3个月后，普伐他汀组与对照组共有150项核磁共振指标发生显著变化（P<0.00059）。结果如图1所示，与服用安慰剂的参与者相比，服用普伐他汀的参与者常规脂质水平降低，包括总血清胆固醇(即Total Chol)[95%CI:-1.01(-1.14~-0.88);P= 7.3×10-41]、LDL-C[95% CI: -1.01( -1.13， -0.88); P=6.7×10-42]、甘油三酯[95%CI: -0.46 (-0.60~-0.33) ；P= 1.8×10-11]，而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平不受他汀类药物治疗的影响[95%CI：-0.01（-0.11~0.09）；P=0.829]。
此外，使用普伐他汀治疗还显著降低残余胆固醇水平[95%CI：-1.03(-1.17~-0.89);P=2.0×10-38]。普伐他汀对载脂蛋白B的影响[95%CI：-0.98（-1.11~-0.86）; P=1.1×10-44]与低密度脂蛋白C的变化相当。研究者还分析了不同脂蛋白亚类的脂质组成，以单个脂质浓度与总脂质浓度的比值表示。尽管普伐他汀治疗显著降低中等密度脂蛋白（IDL）和所有LDL亚类中胆固醇和胆固醇酯与总脂质的比率，但普伐他汀选择性降低了中小型超低密度脂蛋白（VLDL）颗粒中的胆固醇含量，这增加了他汀类药物针对潜在致动脉粥样硬化VLDL亚群作用的可能性。02
不只是降低LCL-C，还可改变多种脂质
从研究中不难发现，除了众所周知的对LDL-C的作用外，他汀类药物还可以改变多种脂质和脂肪酸的浓度。这些发现得到了比较他汀类药物使用者和非使用者的观察研究的支持，并且与先前的脂肪酸临床试验数据相吻合。他汀类药物不仅作用于LDL-C，也作用于其他富含载脂蛋白的脂蛋白。在这项研究中，普伐他汀降低ApoB和LDL-C的作用大小相似。ApoB被认为是比LDL-C更可靠的心血管危险标记物，有言论支持将ApoB作为他汀类药物治疗的替代治疗靶点。尽管这项研究没有关于他汀类药物类型和剂量的信息，但所有他汀类药物使用者都有他汀类药物治疗的适应症，如高胆固醇血症等。他汀类药物是调脂治疗的基石，被各国血脂异常指南置于降脂治疗的核心位置。值得一提的是，普伐他汀不经过CYP450酶系统代谢，发生药物间相互作用的可能性很小。此外，普伐他汀对于靶器官具有高度选择性，避免对肝外组织（如心脏、肾脏）的不利影响，防止相关不良反应的发生。
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Q：研究中提到普伐他汀降低了所有HDL亚群的甘油三酯与总脂的比值，但增加了VLDL和LDL亚群及IDL的甘油三酯含量。您认为这其中的原因可能是什么？
普伐他汀通过两方面降脂，不良反应较少
孙崴 大连医科大学附属第二医院 内分泌科 副主任医师普伐他汀通过二方面发挥其降脂作用。第一为可逆性抑制HMG-COA还原酶活性使细胞内胆固醇的量有一定程度的降低，导致细胞表面的LDL受体数的增加，从而加强了由受体介导的LDL-C的分解代谢和血液中LDL-C的清除。第二，通过抑制LDL-C前体——VLDL-C在肝脏中的合成从而抑制LDL-C的生成。普伐他汀的临床研究表明，对伴有不同程度胆固醇升高的患者，普伐他汀能减少心血管疾病的发病率和死亡率。与脂溶性他汀相比，水溶性他汀不易透过细胞膜的脂质层，但可以通过肝细胞表面的输送载体，选择性进入肝细胞，抑制肝脏胆固醇合成，对肾上腺、性腺、心脏及大脑等部位的胆固醇合成影响极低。因此，普伐他汀作为目前唯一的水溶性他汀，既有效降低了血清胆固醇水平，又避免了肝外组织不良反应的发生。
普伐他汀不经CYP450代谢，是老年患者优选
董波湖南省马王堆干部疗养院 心内科 主任医师
文献中PREVEND IT研究中普伐他汀可以降低LDL-C，可能与普伐他汀的作用机制有关：1.抑制肝脏胆固醇合成酶系中HMG-CoA还原酶，使胆固醇合成减少；2.增加肝细胞表面LDL受体的合成，从而加强了由受体介导的LDL-C的分解代谢及血液中LDL-C的清除；3.增加HDL合成，有利于脂蛋白转运。普伐他汀通过肝肾双途径清除，约70%的代谢物经过胆汁由粪便排泄，仅30%以原形由肾脏排泄，不易透过血脑屏障，对中枢神经系统无影响，半衰期大约1.5～2小时，在肝脏水解为无活性或活性极低的代谢物。且普伐他汀不经过CYP450代谢，很大程度的避免了药物的相互作用，对于老年人以及合并多种用药的病人来说，都是不错的选择。
普伐他汀不良反应少，是既安全又有效的他汀药物
何咏聪广东省第二人民医院 心内科 主治医师普伐他汀是新一代羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂，能有效降低血清胆固醇、改善血脂。由于其亲水性强、选择性高、代谢途径为非酶代谢是具有良好临床应用前景的降脂药物。对于老年血脂异常患者，他们的治疗要考虑多种因素。首先是药物的耐受性，老年人的机体已经退化，有不同的肝肾等多器官功能衰退，药物的代谢能力比较差，药物的耐受性也会差，易发生药物的不良反应；其次老年患者若有多种疾病，需要服用多种药物，易与药物之间相互作用发生不良反应。普伐他汀作为目前唯一的水溶性他汀，不依赖细胞色素P450酶系代谢，它的药物相互作用就会低，非常适合老年患者使用，是既安全又有效的他汀药物。
