导读
糖尿病属中医消渴病范畴,黄连苦寒清热燥湿,以其为主的系列方药,在治疗糖尿病的过程中,是何机理?读完此文,你就会明白
仝小林教授
中国中医科学院 首席研究员
国家中医临床研究基地糖尿病联盟主任委员
中华中医药学会糖尿病分会名誉主任委员
世界中医药学会联合会内分泌专业委员会会长
中国中医药研究促进会糖尿病分会主任委员
国家中医药管理局内分泌重点学科学科带头人
黄连治疗糖尿病由来已久,《名医别录》首先记载有黄连“止消渴”。《本草经集注》中提到:“俗方多用黄连治痢及渴”;宋代《太平圣惠方》治消渴病的177首方剂常用的10味药中,黄连居于前三味;《普济方》第177卷消渴门中收载复方约64个,其中含有黄连的处方为13个,可见黄连在古代消渴病治疗中应用广泛。
笔者将以黄连为主药的系列经方运用于糖尿病发展的各个阶段,取得较好疗效,现将临证体会简介如下,愿对同道有所裨益。
常用黄连系列简介
《伤寒论杂病论》含有黄连的方剂共14个,
其中常用于糖尿病临床治疗的为:葛根黄芩黄连汤、小陷胸汤、半夏泻心汤、大黄黄连泻心汤、附子泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、黄连汤、黄连阿胶汤、乌梅丸、干姜黄芩黄连人参汤。
1.大黄黄连泻心汤
大黄通腑泻浊,能清胃肠之实热,导中满。黄连清热燥湿,清胃肠实热、燥肠胃之湿。
黄连单用易使燥屎内结,配伍大黄通腑则防此弊端,又能增强清热之功。二者相辅相承,釜底抽薪以清胃肠之实热。
2.葛根芩连汤
葛根,其味辛性凉,既可解肌热,又可清肠热,还可升胃肠津液,《名医别录》言葛根能“疗消渴”,
现代研究证实,葛根具有降低血糖的作用;“黄芩,其性清肃,所以除邪;
味苦所以燥湿;阴寒所以胜热,故主诸热”(《本草经疏》),与黄连配伍增强其清热燥湿之功。
黄连、黄芩与甘润之葛根、甘草配伍,能“收苦燥之益而无苦燥之弊也”(《本草思辨录》)。
3.小陷胸汤
小陷胸汤为清热涤痰之首选方。半夏为化痰之要药,“消心腹胸膈痰热结满”(《名医别录》)。
瓜蒌实甘寒滑润,善涤痰结,“又能洗涤胸膈中垢腻郁热”(《伤寒证治准绳》),
为涤痰消浊之佳品,利大肠,又能疏肝泄热、润肠通便;
既助黄连清热泻火,又助半夏化痰开结,兼润便导下。
《医宗金鉴》载:“黄连涤热,半夏导饮,瓜蒌润而下行,合之以涤胸膈痰热,开胸膈气结。”
小陷胸汤,清热涤痰以消膏浊,辛苦行气以除中州之满。
4.干姜黄芩黄连人参汤
人参健脾益气,干姜温中行气,二药配伍作用于脾以温中健脾;
黄芩、黄连清热燥湿,作用于胃以清胃热。两组药物寒温并用、补泻兼施。
5.半夏泻心汤
苦寒之黄芩、黄连与辛温之半夏、干姜配伍,辛苦相配,寒温并用,为辛开苦降法的典范,
“苦寒能清热除湿”,“辛通能开气泄浊”,“辛以开之,苦以降之”;
“以苦降其逆,辛通其痹”(《临证指南医案》),又合人参、甘草、大枣健脾益气。
6.乌梅丸
乌梅酸温,敛肝木而助厥阴之气生,生津养阴以止消渴;
黄连、黄柏清热燥湿,黄柏尤长于清利脾肾之湿热。
又乌梅配黄连、黄柏,苦酸以制甜。
当归补血而柔肝,活血通络以养肢末,人参、细辛、花椒、桂枝、干姜、附子温中散寒,又温通经络之力尤甚,为治疗下寒证而设。
全方寒热并用,攻补兼施;又辛甘合用可化阳,酸甘相合可坚阴。如此,阴阳得以调和,寒热更可平定。
黄连系列经方在糖尿病郁热虚损四阶段应用要点
《素问·奇病论》曰:“此肥美之所发也,此人必数食甘美而多肥也。肥者令人内热,甘者令人中满,故其气上溢,转为消渴。”
笔者认为,肥胖2型糖尿病以中满内热为核心病机,病起食郁,因郁而热,热耗而虚,最终由虚至损,形成糖尿病发生、发展的郁热虚损4个阶段。
具体过程为:
过食肥甘,脾胃功能受损,食滞中焦而成中满;
脾土壅滞,日久化热,波及脏腑,或与痰湿胶合,表现为胃热、肠热、胆热、肝热、痰热、湿热等;
病情迁延,热耗气伤阴,发展到虚的阶段,此过程多见虚实夹杂,表现为脾虚胃热、脾虚胃滞、上热下寒等;
热、虚阶段进一步发展,损伤络脉,出现糖尿病的并发症,则发展至损的阶段。
根据各阶段病机特点及证候表现,辨证选用经方,常常用治糖尿病热、虚的阶段。
1.热的阶段
热的阶段主要表现为胃肠实热证、肠道湿热证、痰热蕴结证。
大黄黄连泻心汤清泻胃肠热结,故用治胃肠实热证,辨证要点为口干口臭、大便秘结。
葛根芩连汤清肠热、利肠湿,故用治肠道湿热证,辨证要点为大便黏滞不爽、舌苔黄腻。
小陷胸汤清化痰热,故用治痰热蕴结证,辨证要点为胸脘痞闷、舌苔厚腻。
2.虚的阶段
虚的阶段主要表现为脾虚胃滞证、脾虚胃热证、上热下寒证等。
半夏泻心汤辛开苦降,健脾气,消中满,故用治脾虚胃滞证,辨证要点为胃胀不适,或呃逆。
若腹泻症状明显者,则用生姜泻心汤。
干姜黄连黄芩人参汤补脾气清胃热,寒温并用,故用治脾虚胃热证,辨证要点为乏力,口干。
一般多用党参,热象重者用西洋参,虚甚者用红参。
乌梅丸清上温下,故用治上热下寒证,辨证要点为口干苦,腰以下怕凉。
临证应用体会
1.消渴阶段不避黄连
肥胖2型糖尿病的发展过程正如《黄帝内经》所述,起于肥胖,经历脾瘅,终至消渴。
故消渴阶段往往疾病进入中后期,多见虚实夹杂、寒热错杂证,甚者病性由热转寒。
此阶段治疗本应以补益为主,但若血糖偏高,仍可于温补之中加一味黄连,只取其降糖之用,而弃其苦寒之性。
2.黄连致泻与止泻问题
黄连苦寒,苦寒者伤中,故黄连可致脾胃虚寒,出现腹泻等症状,
而配以生姜或干姜则可佐制黄连之苦寒,避免苦寒伤胃。
同时黄连燥湿,可厚肠止痢,故大量应用亦可致便秘、腹胀,而若以通下之大黄配伍,则可避免黄连厚肠之弊。
3.常用黄连药对
黄连与不同药物配伍后可用于糖尿病郁热虚损各个阶段。
如黄连配伍黄芩,清胃肠火热,常用于热的阶段;
黄连配伍知母或天花粉,清热兼顾滋阴生津,用于邪热伤阴;
黄连配伍蚕沙,清热化浊,用于湿浊痰热胶结者;
黄连配伍乌梅,清泄火热兼敛阴生津,防火毒伤阴;
黄连配伍肉桂,清上热而温下寒,用于寒热错杂者。
4.黄连用量
《中华人民共和国药典》规定的黄连临床剂量为2~5g,此剂量范围用于调理尚可,然若用于降糖,不免杯水车薪。笔者经过长期实践,摸索出黄连降糖的剂量应在15g以 上。
一般糖化血红蛋白(HbAc1)在 6.5%~7% 时,黄 连 用 15g 左右;HbAc1在7%~10%时,黄连用30g左右;HbAc1>10%时,黄连用45g以上。
我们曾治1例初发2型糖尿病患者,空腹血糖22mmol/L,餐 后 血 糖34.99mmol/L,在未应 用降糖西药 的 情 况 下,应用90g黄连治疗2周后,空腹血糖降至7mmol/L 左右,餐后血糖降至9~12mmol/L。
在应用大剂量黄连时,一般治疗周期为1~3个月,同时以生姜15~30g或干姜6~9g佐制黄连之苦寒,而血糖控制达标后,即将黄连减量,并改汤剂为丸、散剂,黄连每日用量仅1~3g。
小结
黄连在糖尿病(古之消渴)中的运用由来已久,以清热燥湿见长,针对糖尿病的中满内热核心病机及郁热虚损各阶段病理特点,通过配伍,选用大黄黄连泻心汤、葛根芩连汤、小陷胸汤运用于糖尿病的初期热的阶段;干姜黄芩黄连人参汤、半夏泻心汤、乌梅丸运用于糖尿病的中期虚实夹杂阶段。黄连用治降糖,剂量宜大;用治调理,小量足矣;大剂量降糖,应用汤剂短期治疗;小剂量维持,以丸、散长期调理。黄连虽苦寒,然经配伍,可制其苦寒之性而无虑其伤中之弊,作为糖尿病治疗之要药。
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