经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的研究进展 经皮椎体后凸成形术治疗骨质疏松椎体压缩性骨折的研究进展
莫忠贵 综述 庄小强 审校
(广西壮族自治区民族医院骨科，南宁市 530001)
【提要】阐述经皮椎体后凸成形术(PKP)治疗骨质疏松椎体压缩性骨折(OVCF)的手术适应证、手术方式、椎弓根穿刺操作要点及注意事项、生物力学研究、随访结果等。经单侧椎弓根入路行PKP手术，手术时间短，减少了术者及患者的医源性放射损伤，减少了骨水泥渗漏等术后并发症发生率，术后疼痛改善明显，可以很快下地活动，目前已成为治疗OVCF理想的治疗方案。采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺至椎体中部的成功率，从而使骨水泥能在椎体中部均匀分布，椎体受力均匀，取得更好的疗效。
【关键词】经皮椎体后凸成形术；骨质疏松性压缩性骨折；椎弓根穿刺入路；综述
骨质疏松性椎体压缩性骨折(OVCF)是导致老年患者腰痛的重要原因，保守治疗效果较差，大部分患者因长期卧床而出现肺部及泌尿系感染等严重并发症而死亡，5年内病死率高达23%～34%[1]。经皮椎体后凸成形术(PKP)创伤小、操作简单、疗效显著且并发症发生率较低，能够迅速改善OVCF患者疼痛、伤椎高度和损伤情况[2]，目前已成为治疗OVCF的理想治疗方案。
1 经皮椎体成形术(PVP)
1987年法国医生Galibert等[3]首先报道应用 PVP 治疗椎体侵袭性血管瘤。之后，该技术被应用于治疗椎体压缩性骨折，由于其止痛效果迅速、明显，并可以部分恢复椎体高度，而迅速得到推广，成为治疗不伴有神经损伤的OVCF的常用手段。PVP是在影像设备引导下经皮穿刺椎弓根至病变椎体并向患椎内注射骨水泥，用以填充疏松的骨组织，增加椎体强度和稳定性，从而减轻椎体压缩所导致的疼痛，并可防止椎体再塌陷[4]。PVP主要应用于新鲜且无神经压迫症状,椎骨后壁完整的Ⅰ～Ⅱ度椎体压缩性骨折[5]。PVP的禁忌证主要有[6-7]：①合并神经系统损伤的椎体爆裂性骨折；②椎体压缩性骨折合并小关节脱位或椎间盘脱出者；③椎弓根骨折，不能采用经椎弓根穿刺途径；④高龄患者，心、肺、肾等功能严重障碍而不能耐受手术者；⑤高脂血症，伴有下肢或全身血管栓塞者；⑥穿刺通路感染、凝血功能异常、对造影剂和灌注剂过敏等。与传统的保守治疗方法相比，PVP能立即有效改善患者的疼痛，提高生活质量，并减少止痛药物的用量，疗效基本可维持2年以上[8]。Klazen等[9]进行的一项大样本多中心随机对照试验也肯定了PVP的有效性。
PVP的主要并发症有：①骨水泥相关并发症，主要包括骨水泥的毒性、热损伤、骨水泥渗漏等。骨水泥渗漏可以引起神经压迫及血管栓塞，虽然PVP渗漏发生率较高，但研究表明其基本不引起明显的临床症状[10]，并且手术中准确掌握骨水泥的注入时机以及控制骨水泥注入量可有效防止骨水泥渗漏[11]；②术后邻近椎体骨折。一般认为，邻近椎体骨折发生的原因主要是PVP虽然恢复了病椎的强度和刚度，但改变了相邻椎体的受力平衡，使邻近椎体易发生继发性骨折[12]。
2 经皮椎体后凸成形术(PKP)
PKP是在PVP的基础上发展而来的，他是通过在椎体内置入一个可膨胀的球囊，通过球囊的扩张在椎体内形成一个空腔，然后注入骨水泥填充[13]。PKP适应证主要包括[14]：①无神经系统损伤的胸腰段脊椎单纯新鲜压缩骨折；②半年以上的陈旧脊柱压缩骨折，严重后凸畸形伴骨折所致顽固性腰背痛；③继发于骨质疏松性压缩性骨折的上下相邻椎体的多节段压缩骨折。PKP的主要禁忌证以及并发症基本上与PVP相似。与PVP相比，PKP通过球囊扩张将因骨质疏松骨折而塌陷的松质骨挤压至椎体的上下终板及周围的骨皮质，既增加了椎体复位的有效性，又可矫正后凸畸形，由于在椎体内产生一个空腔，骨水泥以低压力注入，故PKP显著减少了骨水泥渗漏和肺栓塞等并发症的发生率。Eck等[15]报道 PVP组骨水泥渗漏率为19.7%，而PKP组的渗漏率为7.0%，差异有统计学意义(P[16～19]。
3 手术入路问题
在手术入路方面，有双侧椎弓根穿刺入路和单侧椎弓根穿刺入路两种方式。
早期的PKP通常采用经双侧椎弓根入路，优点在于双侧穿刺能使骨水泥在椎体内均匀分布，椎体强化、受力均匀。但是双侧穿刺的缺点在于手术时间长，术中反射投照次数多，且骨水泥渗漏概率增加。Amoretti等[20]对椎体成形术中术者吸收射线剂量进行研究，发现50%的放射线由术者所吸收，而且射线的吸收和射线投照时间、频次显著相关。因此缩短放射线投照时间及频次可明显降低医源性放射线对术者及患者的损伤。另外，老年患者多伴有心肺等慢性疾病，往往难以忍受长时间的俯卧位，且双侧穿刺骨水泥渗漏概率也有所增加[21]。
有学者对骨水泥注入总量的研究表明，注入少量骨水泥即可使疼痛缓解，同时指出骨水泥注入多少与疼痛缓解程度关系甚微[22-23]。因此一些学者开始采用单侧椎弓根穿刺单侧注射骨水泥行PKP手术[24-25]。结果表明单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺对疼痛的缓解情况、功能评分、伤椎高度、Cobb′s角的恢复均无统计学差异，表明单侧椎弓根穿刺与双侧穿刺的临床疗效并无明显差异，但是却大大缩短了手术时间，减少了放射投照次数，从而减少了术者及患者医源性射线损伤，也减少了骨水泥渗漏等并发症的概率。因此目前大多数学者认为，采用单侧椎弓根穿刺单侧注射骨水泥行PKP手术是治疗OVCF理想的治疗方案[24-25]。
4 单侧椎弓根穿刺入路的穿刺点问题
传统的经皮单侧椎弓根穿刺入路是在C臂透视下，把椎弓根外上缘左侧9～11点钟位或者右侧1～3点钟位作为穿刺进针点，外展约15°～20°进针，沿椎弓根进针，导针深度以侧位片上到达椎体前1/3、正位片几达椎体中线为准。但这种穿刺入路，由于穿刺角度的限制，往往不能穿刺到椎体的中部，从而注射的骨水泥不容易扩散到对侧，一般只是分布在穿刺侧的多，骨水泥在椎体两侧分布不均匀。Liebschnerd等[26]通过三维有限元模型分析结果显示，骨水泥在椎体内不对称分布可引起椎体单侧承重而导致脊柱不稳定，在恒定的载荷下造成穿刺对侧椎体压缩变形，尤其是在患者侧方运动时，可使相邻椎体骨折概率增加。
因此，如何做到单侧穿刺达到椎体中部而使骨水泥能均匀分布在椎体中部是临床中亟待解决的问题。有学者尝试经椎弓根外侧入路行PKP手术[27-29]，即在椎弓根外侧几乎靠近椎弓根与椎体连接处直接向椎体中部穿刺。但其存在进针穿刺点选择困难，在穿刺过程中有引起腰大肌血肿及损伤腹腔大动脉的可能，所以并不是理想的穿刺入路。
我们自起，随机选择一组病例，将传统的经单侧椎弓根入路进行改良，将穿刺点外移约1 mm左右，外展角度加大至20°～25°，紧贴椎弓根后缘下外侧壁进入椎弓根，沿椎弓根进针，进入椎体，这样就可以保证做到穿刺到椎体中部的成功率，在椎体中部用球囊扩张，球囊也可以扩张到椎体对侧，从而使注入的骨水泥基本上分布于椎体的中部，避免了骨水泥只分布于穿刺侧椎体，有效避免了因骨水泥分布不均匀引起的脊柱不稳定。我们随访的30例改良的经单侧椎弓根入路组患者中并未出现对侧椎体变形或者邻近椎体骨折，取得了满意的临床效果。
5 手术要点
手术成功的关键，我们的经验是在穿刺过程中要保证准确穿刺到椎体中央。要点是：在透视下要注意正位像与侧位像相结合，使得穿刺椎弓根有立体观念。正位像把椎弓根外上缘左侧9～11点钟位或者右侧1～3点钟位再外移约1 mm左右作为进针点，腰椎外展角度加大至20°～25°，胸椎约外展15°，头倾15°～20°紧贴椎弓根后缘下外侧壁进入椎弓根，再进入椎体。进入椎体后即将C臂摆成侧位像，调整头倾角度，与椎弓根成平行方向进入椎体后1/3，置入导针，深度插至椎体前部 3/4。随即摆成正位像，看导针正好指向椎体中线即为理想穿刺。然后在椎体中央进行球囊扩张及骨水泥灌注。这样就能保证骨水泥分布在椎体中央，且可跨中线两侧对称分布, 使椎体两侧受力均衡，避免了因骨水泥分布不均匀造成的脊柱不稳定。
另外一个经验是伤椎的定位问题。有些骨质疏松非常严重的患者，正位透视下伤椎的定位很困难。而伤椎的准确定位是手术成功的首要条件。我的经验是可以先用一枚2.0克氏针轻轻击入初步定位椎体的椎弓根，然后将C臂摆成侧位像，即可判断克氏针是否已对准了压缩骨折的伤椎(在侧位像下观察压缩变扁的伤椎比较准确)，确定伤椎后再按程序操作。
还有一个细节也要引起足够的重视。因患者本身骨质疏松严重，插入导针时要注意力度，如果力度过大容易导致导针插入过深，超出椎体前缘，就容易伤到椎体前的大血管，从而引起大出血，造成严重后果。严重时要立即摆成仰卧位，全麻下马上剖腹探查止血。这样的经验教训已有不少的报道。我院也有过在腰椎开放手术时因为导针插入过深伤及椎体前大血管而造成严重后果的教训。
6 手术并发症问题
PKP最危险的并发症就是骨水泥渗漏到椎体外，特别是渗漏到椎管内造成脊髓压迫。
为了克服骨水泥渗漏，更好地恢复椎体高度，学者们不断研究各种新型微创技术。Sky骨扩张器是目前应用较多的一种，其利用机械膨胀作用代替PKP的球囊扩张，主要优势体现在Sky骨扩张器膨胀形态不规则，且膨胀方向可控制，更加契合压缩椎体内部腔壁的不规则形态，可以获得更好的矫形效果，且对椎体侧壁压力较PKP 小，骨水泥注入量较PKP少，降低了渗漏风险；另外机械膨胀还消除了膨胀球囊在椎体内因受力不均而发生破裂的风险。目前国内外临床研究[30-32]也肯定了SKP的有效性和安全性。但其也存在一定的局限性，比如：①扩张器扩张后形状固定，流动性差，强行扩张可能撑破椎体骨皮质或终板，导致骨水泥渗漏；②扩张器可能发生退出困难或断裂[29]；③相比PKP，其骨水泥注入量较少，维持椎体高度的能力尚未确定。另外还有近几年开始应用的OptiMesh椎体扩张系统[33]、Vessel-X骨材料填充器[34]等，利用囊袋盛装注入的骨水泥或者其他骨填充材料，进一步减少了骨水泥渗漏的风险，并利用微量渗漏的骨水泥在囊袋表面形成的指状结构，将整个支撑体锚定于椎体内，获得更好的稳定性。
我们的经验是：行PKP时，置入导针不小心刺出椎体外或者球囊扩张撑起压缩骨折处导致椎体壁有裂缝，此时如骨水泥如调制过稀即注入椎体内都有可能造成骨水泥外溢出椎体外。我们有4例出现骨水泥椎体上缘或前缘骨水泥渗漏就是这种情况。我们改良的经单侧椎弓根入路，有意加大了穿刺的外展角度，达到穿刺到椎体中央的目的。但加大外展角度的同时也存在穿刺导针超过椎体中线，即刺破椎弓根内侧壁，从而造成骨水泥渗漏到椎管内造成脊髓神经压迫的风险。我们在术中曾经有过1例出现正位像上穿刺导针超过椎体中线这种情况，此时我们意识到有穿破椎弓根内侧壁的可能，所以在注入骨水泥时一是把骨水泥调得比牙膏状更稠一些，二个是把骨水泥推注管放置在椎体的最前部缓慢填充球囊扩张出来的空隙，缓慢推注，做到无张力填充，同时密切观察骨水泥的填充情况，一旦发现骨水泥有靠近椎体后缘的趋势即提前停止灌注。避免了骨水泥渗漏到椎管内造成脊髓压迫的发生。但我们是在椎弓根的极外侧入路，只要穿刺外展角度掌握好，问题不是太大，即使导针超过中线(正位像)，也并不意味着穿破椎弓根内侧壁进入椎管。
防止骨水泥渗漏并发症的发生，我们的经验是一次性准确的穿刺到椎体中部；导针插入不能突破椎体；在椎体中部完成球囊扩张，且扩张要缓慢，密切关注球囊扩张情况，不能扩张过度；然后骨水泥要调制成牙膏状，缓慢推注到球囊扩张形成的囊腔中，做到无张力填充。
综上所述，经单侧椎弓根入路行PKP手术，手术时间短，减少了术者及患者的医源性放射损伤，减少了骨水泥渗漏等术后并发症发生率。术后患者疼痛改善明显，可以很快下地活动，目前已成为治疗OVCF的理想治疗方案。我院采用改良的椎弓根穿刺入路，能提高穿刺到椎体中部的成功率，从而使骨水泥能在椎体中部均匀分布，椎体受力均匀，取得更好的疗效。
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【中图分类号】R 683.2
【文献标识码】A
【文章编号】1673-6575()02-0233-04
DOI：10.11864/j.issn.1673..02.22
(收稿日期：-01-05
修回日期：-03-01)
