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【用药指导】阿司匹林该不该用于老年人心血管疾病一级预防？这些一定要知道

时间：2023-02-13 23:37:42

原文出处：耿慧，刘梅林．阿司匹林用于老年人心血管疾病一级预防的研究进展［J］．中国全科医学，，21（26）：3160-3163．

DOI：10.12114/j.issn.1007-9572..00.111

提到阿司匹林，想必大家再熟悉不过了。作为一种解热镇痛药，它已走进千家万户，在全世界范围内广泛使用。阿司匹林与青霉素、安定一起被认为是医药史上三大经典杰作。

说阿司匹林是现在世界上最常用的，也是历史最悠久的一种药。它的历史经过传奇般的一个循环，从古代的止痛药到麻风病药，经历了拿破仑的海战，到二次大战间的欧洲，到现在的又一次新的各种预防性用途。它伴随了阿波罗号宇航员登月，且被记入吉尼斯世界纪录。西班牙哲学家加赛特甚至把二十世纪称作阿司匹林的世纪。

心血管疾病是我国人群致死、致残的首要原因，阿司匹林是临床广泛应用的抗栓药物，对心血管疾病二级预防的获益已为多项大型临床试验和荟萃分析证实并得到广泛认可。

但近年来，阿司匹林在心血管疾病一级预防中的地位受到质疑，相关临床证据多来自欧美研究，尚缺乏老年人获益的可靠证据。老年人是出血的高危人群，阿司匹林相关的出血风险随年龄增长明显增加。在心血管疾病一级预防中如何合理选择和规范使用阿司匹林，从而兼顾获益与安全性，应引起临床医师的高度重视。

到底阿司匹林能否用于一级预防？有什么证据能支持呢？使用的时候该注意什么呢？今天小编就带着大家探讨老年人使用阿司匹林进行心血管疾病一级预防的相关问题，揭开这层面纱。

阿司匹林一级预防的证据

关于阿司匹林一级预防的证据多来自欧美研究

·阿司匹林主要降低女性缺血性卒中、男性心肌梗死风险，预防缺血性卒中的最低有效剂量为50 mg/d，预防冠心病的最低有效剂量为75 mg/d。

·国际抗栓临床试验协作组（ATTC）汇总分析了6项阿司匹林一级预防的大型临床试验，对95 456例心血管疾病低风险患者进行了平均6.9年的随访，结果显示尽管阿司匹林能降低人群心肌梗死风险，但出血风险明显增加（主要为消化道出血）。

·美国女性健康研究（WHS）对27 939例健康女性进行了的随访研究，参与者随机接受阿司匹林片或安慰剂治疗（100mg/次，1次/2d），结果显示尽管阿司匹林能降低心血管疾病和结肠癌风险，但消化道出血风险抵消了治疗的获益，未能证实阿司匹林的绝对获益；年龄≥65岁女性的亚组分析显示，尽管出血风险增加，绝对获益超过了出血风险。

·美国预防服务工作组（USPSTF）对11项关于阿司匹林一级预防的随机对照研究进行Mate分析，共纳入年龄≥40岁患者118 445例，随访时间为3.6～10.1年，结果显示阿司匹林≤100 mg/d可降低非致死性心肌梗死事件风险，同时消化道出血风险增加，尽管心血管疾病高危患者获益更大，但心血管事件死亡率和全因死亡率未降低。

近年来，日本的两项关于阿司匹林一级预防研究值得关注

·日本一级预防研究（JPPP）纳入了14 464例60～85岁〔平均年龄（70.0±6.2）岁〕的日本老年人，至少合并高血压、血脂异常、糖尿病中的1项危险因素，将其分为阿司匹林肠溶片100 mg/d组和安慰剂对照组，中位随访时间5年，结果显示阿司匹林明显减少非致死性心肌梗死和短暂性脑缺血发作事件，而出血事件抵消了获益（主要是颅外出血事件），未能减少主要终点事件。

·日本发布的小剂量阿司匹林一级预防2型糖尿病患者动脉粥样硬化事件研究（JPAD）入选了2 539例30~85岁无动脉粥样硬化性疾病的糖尿病患者，其中1 262例服用阿司匹林普通剂型81 mg/d或肠溶剂型100 mg/d，随访4.4年，与不服用阿司匹林的对照组比较，主要终点事件（心血管事件、脑卒中和外周动脉疾病）及出血事件（脑出血和严重消化道出血）均无统计学差异。发表的JPAD研究，将JPAD研究中的患者进一步随访至，中位随访时间为10.3年，结果显示小剂量阿司匹林不降低心血管事件风险，而消化道出血风险明显增加。

瑞典也进行了关于阿司匹林一级预防的研究

·近期，瑞典一项全国性大样本队列研究共纳入601 527例服用小剂量阿司匹林（75~160 mg/d）的年龄>40岁（平均年龄73岁）患者，其中46%为一级预防人群，平均3年的随访结果显示，规律服用阿司匹林可明显降低心血管事件风险，停用阿司匹林使心血管事件的风险增加30%；其中，二级预防风险增加46%，一级预防风险增加28%。

阿司匹林一级预防指南与共识推荐

近年来，基于阿司匹林临床研究的证据，国外指南及专家共识对使用阿司匹林一级预防的推荐趋于保守，建议根据患者的年龄、心血管疾病的危险因素等进行评估，强调在获益超过风险的前提下使用小剂量阿司匹林。

·，美国食品药品监督管理局对阿司匹林用于心血管疾病一级预防提出了质疑，认为基于研究数据分析，阿司匹林增加胃肠道出血、颅内出血风险，在一级预防中的获益并不明确，不推荐将阿司匹林常规用于老年人的一级预防。

·美国心脏协会（AHA）指南建议对于心肌梗死、缺血性卒中高危的人群，在获得医师许可后，可每天使用小剂量阿司匹林。

·，USPSTF更新了阿司匹林一级预防指南，建议进行个体风险评估，综合考虑患者个人主观意愿，推荐获益超过风险、心血管疾病高危、既往有胃肠道恶性肿瘤（尤其是结肠癌）或家族史、个人愿意坚持使用阿司匹林以上的患者服用低剂量阿司匹林。并根据不同年龄及风险特征做出了推荐：

（1）50~59岁人群：对于心血管疾病风险≥10%、无出血风险增加、预期寿命≥且愿意每天服用低剂量阿司匹林≥的人群，推荐用于心血管疾病及结直肠癌的一级预防（B级证据）；

（2）60~69岁人群：对于心血管疾病风险≥10%、无明显出血风险、预期寿命≥且愿意每天服用低剂量阿司匹林≥的人群可能受益，在潜在获益和风险中更重视获益的人群可选择服用低剂量阿司匹林（C级证据）；

（3）<50岁或≥70岁人群：目前证据无法评估阿司匹林用于心血管疾病及结直肠癌所带来的获益及风险，未推荐使用阿司匹林用于一级预防。

·更新的欧洲阿司匹林一级预防指南强调因抗血小板治疗增加大出血风险，不推荐无心血管疾病的个体（Ⅲ类推荐，B级证据）、无心血管疾病的糖尿病患者（Ⅲ类推荐，A级证据）服用阿司匹林。

·中国专家共识（）比欧美近年的推荐更为积极，建议下列6类人群服用阿司匹林（75～100 mg/d）进行动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）的一级预防：

（1）高脂血症患者总胆固醇≥7.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥4.9 mmol/L，年龄≥55岁（Ⅱa类推荐，B级证据）；

（2）ASCVD发病风险≥10%；

（3）糖尿病患者，年龄≥50岁，伴有至少1项主要危险因素：早发心血管疾病家族史（发病年龄：男性<55岁、女性<65岁）、高血压、吸烟、血脂异常（总胆固醇≥5.2 mmol/L或低密度脂蛋白胆固醇≥3.4 mmol/L或高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L）或蛋白尿（尿清蛋白/肌酐比值≥30 mg/g）（Ⅱa类推荐，C级证据）；

（4）高血压患者，血压控制良好〔<150/90 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）〕，伴有以下3项危险因素中的至少2项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、低高密度脂蛋白胆固醇<1.04 mmol/L（Ⅱa类推荐，B级证据）；

（5）慢性肾脏疾病患者，估算肾小球滤过率（eGFR）为30～45 ml·min-1·1.73 m-2（Ⅱb类推荐，C级证据）；

（6）不符合以上条件者，同时具备以下5项危险因素中的至少4项：年龄（男性≥45岁或女性≥55岁）、吸烟、早发心血管疾病家族史、肥胖〔体质指数（BMI）≥28 kg/m2〕、血脂异常（Ⅱa类推荐，C级证据）。

笔者认为，本共识推荐阿司匹林75～100 mg/d的剂量并非基于中国人群证据，建议慎重选择阿司匹林的适用人群、剂量并监测出血的风险，应在获益超过出血风险的前提下服用小剂量阿司匹林。

老年人使用阿司匹林一级预防的注意事项

老年人各脏器功能衰退，胃肠道黏膜防御能力下降，机体内环境发生改变，对药物的耐受性较差，容易出现消化道不良反应。

随着年龄增长，阿司匹林相关的出血风险增加。

老年人常患多种疾病，临床用药情况更复杂，容易出现药物不良反应，尤应加强评估和监测。

应根据患者的血栓风险、心血管疾病的危险因素、合并症及联合用药等决定是否使用阿司匹林；

对于需使用阿司匹林一级预防的个体，应进行出血风险评估并根除幽门螺杆菌；

对于既往有消化道溃疡或出血病史、合用其他抗栓药物、糖皮质激素等消化道高出血风险的个体，建议联用质子泵抑制剂（PPI）或H2受体拮抗剂；

空腹服用阿司匹林可能缩短胃内停留时间，有助于减少对胃黏膜的损伤；