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降脂药他汀类可减少胆固醇的合成,并降低血清TC、LDL-C及轻度降低血清TG、VLDL水平,轻度升高HDL-C水平,且有保护血管内皮细胞、抗氧化应激、延缓斑块进展、稳定粥样斑块和抗炎等作用。
临床可用于高胆固醇血症、以胆固醇升高为主的混合型高脂血症、动脉粥样硬化性心血管疾病等。
目前他汀类有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀。
他汀类的服用时间
一般半衰期较短的他汀类如洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀普通制剂可睡前给药,因人体内源性胆固醇主要在夜间合成,这些他汀类可在夜间TC合成高峰时达到药物的浓度高峰。而半衰期长的他汀类如氟伐他汀钠缓释片、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、匹伐他汀,可每天固定任意时间服用。
另外,亲脂性他汀类如洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀、匹伐他汀,易透过血脑屏障,引起中枢神经系统兴奋,可致失眠、头痛、抑郁等症状,进而致睡眠障碍,从而影响夜间入睡。
睡眠障碍者若使用他汀类,可选用半衰期长的亲脂性他汀如阿托伐他汀、匹伐他汀早上服用,以减少对夜间睡眠的不利影响。也可选用半衰期长的、水脂双溶性的他汀类如氟伐他汀缓释制剂,其对睡眠影响较小,可早上服用。
他汀类的新发糖尿病类效应
他汀类可引起胰岛素分泌减少,并增加外周胰岛素抵抗,可诱导肌肉疲劳和降低肌肉能量而使能量消耗减少,进而长期服用他汀类有增加新发糖尿病的风险,主要表现为空腹血糖及糖化血红蛋白水平升高、新发糖尿病及原有糖尿病血糖水平控制不佳。
他汀类都有这种风险,亲水性他汀和亲脂性他汀在新发糖尿病上并无差异,为他汀类的类效应,其与大剂量他汀类的使用、年龄、性别、空腹血糖升高、甘油三酯增高、BMI>30kg/m2、新发糖尿病或糖耐量异常及合并有高血压密切相关。
他汀类对心血管疾病的总体益处与新发糖尿病风险之比是9:1,即他汀类对心血管疾病的保护作用远大于新增糖尿病的风险。因而,若他汀类对血糖产生的不利效应相对较小(平均增加0.3%或更少),可调整他汀类的治疗方案;若在他汀类治疗过程中确诊为糖尿病,应减轻体重、合理饮食,必要时服用降糖药。
他汀类与消炎药的是是非非
从他汀类的药动学特点来看,洛伐他汀、辛伐他汀、阿托伐他汀经肝CYP3A4代谢;氟伐他汀主要经CYP2C9代谢;瑞舒伐他汀90%以原形排泄,约10%经CYP2C9代谢;普伐他汀不通过CYP3A4代谢,主要经葡萄糖醛酸化途径代谢;匹伐他汀不通过CYP3A4代谢,极少部分经过CYP2C9代谢。
从消炎药的特点来看,消炎药准确来说应是抗菌药,如抗细菌药、抗真菌药。
抗细菌药如大环内酯类克拉霉素、红霉素、泰利霉素,抗真菌药如伊曲康唑、酮康唑、泊沙康唑、伏立康唑等,均是CYP3A4抑制剂,合用可显著减慢他汀类的代谢,增加横纹肌溶解的风险。
此外,抗真菌药如氟康唑、酮康唑、伏立康唑也是CYP2C9抑制剂。因此,服用他汀类不能吃抗菌药。
他汀类在不同类型肝病中的选用
通常下列人群可正常使用他汀类治疗:①孤立性胆红素水平升高,无临床肝病或并发症证据,且血清ALB浓度正常者。②孤立性GGT水平升高者。③氨基转移酶水平轻度升高(<3×ULN)且可归因于非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)或遗传性原因者。
他汀类慎用于慢性乙型肝炎或代偿性肝硬化者。在丙型肝炎、自身免疫性肝病、肝移植、原发性肝癌者中,他汀类的安全性还缺乏更多的临床证据,因此慢性肝病者是否使用他汀类仍需慎重选择。
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