干货满满！
他汀是国内外公认可带来心血管获益且安全的降胆固醇药物，然而，部分高脂血症患者却存在不同程度的他汀不耐受，因而无法继续使用他汀。降胆固醇对这类患者成了一个难题。
不过，如果你参加了第二届心血管代谢综合征大会暨第一届中国预防心脏病学大会，聆听了北京大学人民医院刘靖教授在会上的分享，这个难题就一点都不难了！
刘靖教授
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什么是他汀不耐受？
他汀不耐受指的是各种原因导致患者不能继续使用他汀的现象，分为部分不耐受和完全不耐受。患者可能因为出现不良反应而难以耐受，或因肝酶及肌酐升高而存在风险。
调查显示，他汀不耐受发生率并不高：接受他汀治疗的患者中，70%~80%是耐受良好的，20%~30%疑似不耐受，仅5%~6%确定为不可耐受。这些不耐受的患者需要引起我们的重视。
出现他汀相关肌肉症状（SAMS）是患者不能耐受他汀治疗的一个主要原因，常见表现有以下3种。
肌痛：有肌肉症状，但无血清磷酸肌酸激酶（CK）升高，占他汀副作用的19%~25%；
肌炎：CK升高，伴有或不伴有肌肉症状；
横纹肌溶解：是最严重的的一种，患者骨骼肌坏死，组织成分释放入血浆，CK水平显著升高，通常大于正常上限的10倍及以上，可出现氮质血症及多种代谢异常，如高钾、高磷及低钙等。患者可因高钾血症和心律失常、肾衰和弥漫性血管内凝血（DIC）而死亡。
他汀不耐受的易患因素有很多，既有年龄（＞80岁）、女性、亚裔、既往存在的神经肌肉疾病/肝病/肾病等内因，也有他汀剂量过大、饮酒过量、药物相互作用、运动过度等外因。
他汀在中国患者中的肌肉安全性问题值得关注。HPS2-THRIVE研究显示，在辛伐他汀40mg基础上，联合烟酸或安慰剂治疗，中国患者肌病发生率显著高于欧美患者。
研究主要结果
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如何判断他汀不耐受？
刘靖教授提醒，应仔细识别他汀不耐受，以下几种情况虽然看着有点像，其实不太可能是：
服药后立即出现症状，停药后数分钟至数小时内消失；
停药12周内症状不改善或消失；
延长使用（＞12周），症状仍不改善或消失，而患者其他状态无显著改变；
症状在使用其他降脂药或其他治疗药物时仍然出现。
判断他汀不耐受，需要进行严密的实验室检查，包括:
肌酶监测与鉴别：
CK
CK同工酶（CK-MB）
肌钙蛋白（TnI）
甲功检查
免疫指标
肝酶监测与鉴别：
谷丙转氨酶（GPT）
谷草转氨酶（GOT）
血清总胆红素（TBIL）
直接胆红素（DBIL）
免疫指标
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确定存在他汀不耐受，
如何使胆固醇达标？
他汀不耐受时，降胆固醇替代方案可考虑药物疗法和非药物疗法。
药物疗法：
依折麦布
PCSK9抑制剂
考莱希胺
烟酸
贝特类
非药物疗法：
减少胆固醇及反式脂肪摄入
增加单不饱和、多不饱和脂肪酸摄入
植物甾醇
黏性纤维
红曲米
他汀不耐受的处理策略：
停药后过一段时间再次启用他汀。怀疑症状与他汀有关时，可停药，清除期后启动同一他汀或换用另一种他汀。
隔日服用一次他汀。特别是阿托伐他汀或瑞舒伐他汀，隔日服用也可有效降低低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C），但此法对动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）疗效不确定。
强化生活方式干预。改善生活方式是降低LDL-C的基础。强化生活方式干预有助于进一步降低胆固醇并避免药物相关不良反应。
选择依折麦布和PCSK9抑制剂。当患者需要LDL-C下降＜50%或LDL-C≥70mg/dl（已使用最大耐受剂量他汀后），可使用依折麦布。当需要LDL-C下降＞50%时，可（在依折麦布基础上）进一步联用PCSK9抑制剂。
换用非诺贝特和烟酸。非诺贝特可以降低LDL-C，但尚未显示可降低ASCVD。烟酸已被证明可以在未用他汀的患者中减少ASCVD。
补充辅酶Q10（CoQ10）和维生素D？他汀可影响CoQ10合成，提示补充CoQ10可减轻肌肉症状，但尚未在随机双盲对照试验中证实。维生素D缺乏可导致肌病，并增加SAMS，但尚无随机对照试验证明补充有益。
他汀不耐受时，LDL-C如何达标呢？可参考以下策略：
他汀不耐受患者的降脂策略
美国国家脂质协会（NLA）他汀安全性共识提出了以下建议：
如果患者出现不能耐受的症状、肌无力或CK＞3×正常值上限（ULN），停用他汀2~4周；
如果停用他汀后肌无力仍持续存在，考虑采用肌电图（EMG）+/-肌肉活检进行特异性的肌肉检查以确诊：
1）无症状改善：启动检查寻找其他病因，或转诊至神经肌肉专家以进行骨骼肌活检；
2）有症状改善：审视药物，若可行则停用任何与他汀存在潜在相互影响的药物； 从最小推荐剂量开始，启动不同的常用他汀；若可能，选择其他家庭成员可耐受的他汀。
NLA还针对SAMS做出了一个实用的临床评估表，可用于评估患者的肌肉症状是否与他汀有关：
NLA制订的SAMS临床指数（CI）量表
确定存在SAMS后，NLA推荐如下处理：
SAMS处理流程
小 结
关于他汀不耐受，刘靖教授最后总结道：
并非罕见，但不可怕；
正确识别，积极应对；
有效管理，风险可控。
本文首发：医学界心血管频道
审稿专家：北京大学人民医院 刘靖教授
