北大肿瘤肝胆外一
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结直肠癌肝转移最新进展
北京大学肿瘤医院肝胆外一科出诊信息
升结肠癌同时性肝转移转化治疗病例
病例分享单位
北大肿瘤肝胆外一团队
病史及初诊情况
李X,男,58岁,
主诉:体检发现升结肠癌同时性肝转移1周
现病史:患者-8当地医院体检发现肝多发肿物。AFP(-),CEA 318.3ng/ml,CA19-9 809.8U/L。肠镜:回盲部可见3/4周环周肿物,质硬,表面出血溃疡糜烂,活检提示中低分化腺癌。胸腹盆部CT(因患者肠镜钉入金属架,故初诊未行MRI,后期患者复查夹子脱落后更换为MRI进行复查):盲肠肠壁不规则增厚,考虑结肠癌(T4aN2b)。肝内多发结节,考虑转移。
既往史:高血压,目前服用降压药施慧达、双氢克尿噻,血压控制满意。3年前因右肱骨骨折行“骨折内固定术”,目前体内钢钉钢板已取出。
基线影像:
初始诊断及术前治疗
初步诊断:
升结肠癌同时性肝转移 cT4aN2bM1高血压病右肱骨骨折内固定术后
外科评价:
Child-Pugh A,ICG 2.5%;
肝转移灶不可切除(残肝体积不足30%);
原发灶可切除,局部负荷大
肿瘤学评价:
CRS=5,Ras/Braf:Wt,
-8-28起行FOLFIRI+CET方案化疗;化疗过程中出现皮肤黏膜反应II度,骨髓抑制II度,予对症治疗后好转。
4周期评效PR,CEA 22.54ng/ml,CA19-9 76.87U/L。右肝R3病灶与门静脉右支分叉无明显分界,为继续缩小肿瘤范围,争取保留更多肝实质,继续化疗;
6周期评效SD, CEA 3.51ng/ml,CA19-9 13.59U/L。R3病灶与门静脉右支分叉仍无明显分界,同时出现部分病灶影像学消失
6周期后影像:
第二次讨论以及手术治疗
化疗后肿瘤学评价:CRS=5->3,Ras/Braf:Wt,化疗反应PR;
讨论:患者进行局部治疗预期残余肝体积<30%,体重比<0.8%,目前药物转化未成功。考虑患者开始出现化疗后消失病灶,且继续化疗转化成功率低,建议行外科学转化治疗,即左肝病灶局部治疗(切除+消融)联合门静脉右支结扎(PVL)。
-12-13全麻下行左肝部分切除+ RFA+PVL+右半结肠切除术。
术中情况:
术后病理:
1、(右半结肠)切除:
- 浸润性中-低分化腺癌(大小3×2×0.8cm);
- 侵及浆膜下层肠周脂肪组织;
- 可见脉管癌栓和神经侵犯;
- 肠周淋巴结可见癌转移(7/18),转移癌累及淋巴结被膜外,肠周另见癌结节2枚;
- 小肠断端、结肠断端及环周切缘:均未见癌; - 阑尾慢性炎;
- 大网膜未见癌。
2、肝多发转移灶切除:
- 送检肝组织内可见腺癌转移,(S4部分-1有1灶最大径0.8cm;S4部分-2有两灶,最大径分别为0.2及0.5cm;S4部分-3有1灶,最大径为0.6cm;S3部分有1灶最大径为0.5cm);结合病史和形态,符合肠癌转移至肝;各肝切缘未见癌。
肿瘤病理分期:pT3N2bM1。
术后1个月复查腹部核磁提示肝左叶未见新发肿瘤,左叶代偿增大。经三维重建后提示残余肝体积达到689ml,占比51.7%,与体重比0.94%,符合手术要求。
肝脏3维重建:
随后于-2-18全麻下行右半肝切除术。
术后病理:
(右半肝):
- 中分化腺癌,大小4.5×3×2.5cm,结合组化和形态,符合肠癌转移;
- 部分肿瘤细胞坏死、变性(坏死率约为40%),符合治疗后改变;
- 肝切缘未见癌;
-(肝门脂肪淋巴组织)纤维脂肪组织,未见淋巴结,未见癌;
-(第13组淋巴结)未见癌(0/1)。
(胆囊):- 慢性结石性胆囊炎。
免疫组化结果显示转移癌: EGFR(3+),HER2(1+),KI67(90%+),MLH1(+),MSH2(+),MSH6(+),PMS2(+),CK7(-),CK20(+),CDX2(+)。
术中照片:
术后治疗以及随访
患者术后继续行原方案FOLFIRI+CET化疗,已完成全部12周期治疗。
复查及随访:
-6复查CEA 2.62ng/ml, CA19-9 11.84U/L。腹部MRI:右半肝切除术后,残余肝组织内未见复发征象。胸部及盆腔CT未见异常。评价:NED。
治疗总结
本例患者是右半结肠癌同时性肝转移,初始不可切除(左肝10灶,右肝11灶,尾状叶1灶,共计22灶)。初始治疗目标是转化为可切除。在治疗中,我们有如下几点体会:
稳准狠。即安全、见效快、效果显著,这是转化治疗方案选择考量的三要素。本例患者右肝肿瘤与门静脉右支分叉关系密切,造成残余肝体积不足,是判定为不可切除的主要原因。因此,具有强力缩瘤效果的靶向药物——西妥昔单抗是初始治疗的理想之选,由此在初始进行基因检测是必要的。患者为RAS/BRaf野生型,适合使用西妥昔单抗治疗,并在后续治疗中显现出了良好的疗效,这为整个治疗的走势定下了基调。
审时度势。在转移性结直肠癌综合治疗中,应注意几个平衡,即化疗效果与肝损害的平衡、化疗效果与消失病灶的平衡,本例患者初始4周期评效PR,肿瘤大范围缩小的同时,并未改变患者的可切除性(肿瘤与门静脉右支分叉仍分界不清),因此继续追加2周期化疗,力图缩小患者手术切除范围,但6周期复查提示开始出现左肝病灶临床消失(cCR),为避免术中遗漏,果断放弃药物转化,转而寻求外科转化方案(PVL),并最终成功实施。在治疗的关键节点,应不断观察肿瘤变化情况,及时修正治疗目标和方式,切勿一条路走到黑。
因势利导。本例患者有2个特点,一是病灶多,大于20个;二是右半结肠预后差,且CRS评分高,因而预判患者术后复发率高。故在整体治疗方案设计上应该考虑到以下3点:一、患者并不符合ESMO所提出“寡转移”的典型定义,因此能否从局部治疗中获益存疑,应该给予患者足够的时间窗来观察肿瘤生物学行为;二、患者局部治疗力图缩小创伤,使患者快速康复,以尽早接受术后辅助化疗,降低术后复发率;三、为患者保留更多残余肝实质,以便在复发后获得更多治疗机会。基于以上3点考虑,实际上我们分别作了以下3个布置:一、以全身化疗为“起手式”,在3个月的转化治疗中不断观察患者肿瘤变化;在局部治疗选择了“分步肝切除法”,其中的一种考量即是在两次肝切除间隔的一个月中,继续观察肿瘤生物学行为。二、将一次“极限”的大范围肝切除+原发灶切除拆分为两次中等风险手术。三、在第一次手术中纳入了射频消融,减少了肝体积损失。在临床实践中,患者病情并不一定按照之前设计的方向发展,需要灵活改变治疗方案选择。
病例点评专家
天津医科大学附属肿瘤医院 张伟教授
这是一个治疗结直肠癌肝转移非常成功的病例。患者诊断为回盲部肠癌伴同时性肝转移、淋巴结转移、CEA>200ng/ml、肝转移灶22枚、最大径>5cm(CRS 评分为5分)。从疾病的发现到目前生存已超过一年,术后无瘤存活半年。该病例有几个亮点:
治疗团队选择FOLFIRI两药+CET进行转化治疗, CET是基于基因检测KRAS-wt的结果,从治疗效果,以及术中发现肝脏并未出现严重的蓝肝/黄肝综合征也说明药物选择的巧妙。个人认为没有选择安维汀的可能是该药术前须停药6周,对于CRS评分如此高的患者,并没有开始给予三药联合安维汀,体现了治疗团队对于CRLM以外科为主的理念,尽可能创造NED的机会,而NED毫无疑问手术切除时最佳选择症。
术式的选择非常巧妙。考虑到了化疗对肝脏的损伤,以及考虑残肝体积不足,对于患者安全性的考虑没有直接做同期切除,也没有选择创伤更大、并发症发生率更高的ALPPS手术,而是选择了PVL这样一个相对保守但保证患者安全性的术式。
术后继续选择FOLFIRI两药+CET方案化疗,也是疗效的重要保证。术前发现肝左叶有5个病灶,如果通过普美显核磁可能不止5个,对于“消失病灶”的处理也是CRLM的重要课题之一,我们已经了解到治疗团队这方面的经验非常丰富,相信后面会有更好的故事带给大家。
总之,该病例的治疗效果非常好,可以看出,治疗团队对高CRS评分的难治性结肠癌肝转移的肿瘤生物学行为,以及手术时机和术式的把握,都已经达到了非常高超的水准,非常值得各位同道学习。
病例点评专家
上海市第十人民医院 周东雷教授
肠癌肝转移的是转移性大肠癌治疗的难点和重点。术前精确的影像学评估,多学科合作,制定科学合理的诊疗计划,对患者的预后有着极大影响。本病例是升结肠癌伴同时性肝转移,原发灶可切除,肝转移灶不可切除CRS=5,肝转移灶分布多个肝叶,右肝转移灶巨大,切除困难。这种病例非常多见,在国内很多单位的治疗目标上会放弃根治性切除,而是姑息性化疗和维持治疗为主。北大肿瘤医院肝胆外科治疗团队,通过多学科合作,对该病例制定了完善的诊疗规划。首先是精确的影像学和肿瘤学评估,进行转移灶的定位和化疗方案的制定,在转化治疗成功后,进行原发灶的根治性切除和部分肝转移灶的切除加消融,又在肝代偿增大后进行了右肝病灶的切除,最后达到无瘤状态,给病人提供了延长生存的机会。虽然在CET的应用上存在争议,但从结果看,无疑是非常好的。这个复杂的肠癌肝转移病例治疗如此成功,一方面是MDT团队合作的结果,主要归功于肝胆外科医生高超的手术技术,北大肿瘤医院肝胆外科在治疗肠癌肝转移领域上取得的成就,值得国内同行学习和推广。