腰大肌神经支配与脊柱微创
来自脊柱甘露语林
00:00 07:00
脊柱甘露语林·公益音声组王春彦 读诵
引言
近年来，微创脊柱手术技术于西医学界渐为大众所关注，归因于避免肌肉破坏和潜在之肌肉萎缩；微创侧方入路至脊柱，以肌肉间隙而入，牵涉腰大肌之分离
诚如「腰动脉分支垂直跨过椎间盘：XLIF之解剖基础」所言，腰动脉分支，于椎间盘后1/3走行，腰4/5多于腰3/4，提示经腰大肌入路，避免腰动脉损伤之重要性；然则，此入路亦有腰丛损伤、屈髋无力之风险
图1 腰动脉走行示意图：a BSNP脊髓神经丛供养支及走行，于黄色的脊神经前或后垂直走行；b 腰动脉分支：椎间盘中央及后1/3外侧
经腰大肌微创手术后屈髋无力，假说为肌肉纤维破坏和肌肉内血肿，尽管超过3个月之屈髋无力罕见，亦可超过半年——归因于失神经支配；腰大肌神经支配，尚不明确；故尔，结合犹他大学Mahan等之文[1]，脊柱甘露语林，跬步前行，呈现于众，普为饶益
方法概述
该研究对16具防腐之尸体进行了解剖研究，其中男/女为10/6；平均年龄71岁
分离界定出髂腹股沟神经、髂腹下神经、生殖股神经、股外侧皮神经和股神经（图2）；进而移除腰大肌于椎体之附着，以清晰观察上述神经源于脊髓神经前支之情况（图3和图4）
图2 腰大肌腰丛分支之确定：图中为腰椎椎体与右侧腰大肌，右侧腰丛神经
图3 腰大肌神经供给之微细分支；腰大肌由腰2-腰5椎体与椎间盘分离
图4 腰丛供给腰大肌之近观；腰丛之多个分支，易于与供给腹壁和下肢之神经区分；可见分支之腹背方向；此方向致分支从椎间孔跨越邻近椎间盘，部分可见，尽管位于腰大肌内之部分不可全见
于腰大肌肌腹内标定腰丛神经、闭孔神经
止于腰大肌之神经界定为支配者，测量分支数量以及每个分支之宽度与长度
主要见地
供给（支配）腰大肌之神经支源于脊柱节段L1-L4，平均每个腰大肌6.3个腰丛神经分支
诸神经分支中，腰1神经分支一致性最低，而腰2与腰3最为稳定，数量最多，且总存在；所有标本中至少2个神经支源于腰2脊髓神经前支，88%腰3脊髓神经前支具有1个以上供给腰大肌；绝大多数情况下，腰4脊髓神经前支至腰大肌者，为单一且小之分支
诸神经支在进入腰大肌前，一般斜形跨越相应节段之椎间盘（图5）：76%、80%和40%标本具有跨越腰2/3、腰3/4和腰4/5椎间盘中部之神经分支
图5 经腰大肌入路观：供给腰大肌神经分支之经典模式；椎间盘从后向前分作3个区
腰大肌由腰2-腰4脊髓神经前支节段供给，如是分支斜形跨越腰2/3、腰3/4与腰4/5椎间盘
学术探讨与结语
腰大肌神经支配新见地
腰大肌神经支配之传统理念为：主要源于腰1和腰2，部分源自腰3；此文则提示：腰大肌神经支配源于多节段——腰1-腰4，主要源于脊髓神经前支，而非支配下肢之神经；且腰2和腰3之分支长且粗，亦为腰大肌主要神经供给者
大多数腰丛神经分支供给腰大肌前，跨越相应节段椎间盘，侧入路易于损伤
侧入路屈髋无力之转归
，美国达克大学Isaacs等[2]对107例XLIF患者观察跟踪，31例持久屈髋无力，肌力减退至少1级；6周时，12例缓解，10例3月缓解，4例半年缓解，5例症状持续
，美国加州大学Moller等观察53例微创侧入路椎间融合患者，19例（36%）屈髋无力，其中腰4/5间隙屈髋无力占57%；半年随访，16例恢复
屈髋无力之机制：Mahan等认为存在两种可能
腰大肌损伤：基于一项股四头肌损伤之B超研究，士兵可股四头肌伤后平均56天可重返岗位；肌肉损伤所致屈髋无力，多于短期内恢复
失神经支配：其特征为恢复缓慢且肌力未必完全恢复；肌肉失神经支配后，神经再支配通过邻近运动单元之侧枝发芽长入，往往过程缓慢，历经数月——切除肌肉内神经终末分支、缓解痉挛时，该过程之缓慢，可见一斑；故尔，超过3个月之屈髋无力，往往提示失神经支配
降低失神经支配之举措：止血之时，椎间盘表面避免单极电凝；缩短手术时间和拉钩张力；美国马里兰大学Banagan等[3]，对18例尸体之探究，甚而认为直接腰大肌入路，无有绝对之安全度可言——神经损伤风险存在
结语
人体脊柱，与心跳同步之脑脊液双相流动、搏动，如树干中之树脂，滋润着诸多树杈与枝叶（躯干与上下肢）；诸多依据表明：人体脊柱之椎间盘突出——颈、胸、腰各段，皆有自行吸收、修复之力；胸腰段骨折椎管内骨块，亦具有自行吸收重塑之力
具备如此之理念，于临床实践中，于科普宣教中，客观、全面观照病情；而于临床实践与生活中，远离脊柱疾病，作出明智之抉择，是为本文之宗旨
参考文献
1. Mahan MA, Sanders LE, Guan J, Dailey AT, Taylor W, Morton DA. Anatomy of psoas muscleinnervation: Cadaveric study. Clin Anat. 30(4):479-486. PMID: 28321940.
2. IsaacsRE, Hyde J, Goodrich JA, Rodgers WB, Phillips FM. A prospective, nonrandomized,multicenter evaluation of extreme lateral interbody fusion for the treatment of adult degenerative scoliosis: perioperative outcomes and complications. Spine (Phila Pa 1976). Dec 15;35(26 Suppl):S322-30. PubMed PMID: 21160396.
3. Banagan K, Gelb D, Poelstra K, Ludwig S. Anatomic mapping of lumbar nerve roots during a direct lateral transpsoas approach to the spine: acadaveric study. Spine (Phila Pa 1976). May 15;36(11):E687-91. PubMed PMID: 21217450.
形之正 不求影之直而影自直
声之平 不求响之和而响自和
德之崇 不求名之远而名自远
——《格言联璧》
声 明
本资讯基于国内外最新循证医学研究，旨在饶益大众、学术传播，非医疗实践之唯一准则；本资讯内容不应用作医疗纠纷判定的依据；本资讯所涉及内容不承担任何依据本资讯制定及履行过程中所产生任何损失的赔偿责任。
此文为脊柱甘露语林微信平台原创作品，授权及投稿事宜敬请联系平台投稿邮箱（jzglyl@）。
